产后出血的临床分析
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中图分类号：R714.461文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-098-02
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500ml。是产科最常见的并发症之一。轻者可继发贫血、切口感染、产褥期感染。重者可迅速发展为休克甚至死亡。目前仍居我国孕产妇死亡的首位。因此，了解其危险因素及时分析病因进行制定防范措施，以降低严重产后出血的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾我院2005年至2010年底我院共收治6142例孕产妇，其中产后出血病例有112例，产后出血的发生率为1.82%其中阴道分娩的4119例，剖宫产的2023例；初产的3958例，有人工流产、引产史的3191例。以产后出血112例为观察组，再用随机抽签法选取同期无产后出血的112例为对照组进行对比。两组在孕周、年龄、身高等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 产后出血的测量方法
目前常用的方法有三种 ①容积法：使用带有刻度的量具收集并测定出血量；②面积法：按血纱布血湿面积粗略估计失血量血染面积按10cm×10cm=10ml,即10cm2为1ml计算失血量；③称量法：失血量=[胎儿娩出后接血辅料湿重(g)-接血辅料干重(g)]/1.05(血量比重g/ml).本文的具体做法为：阴道分娩者，胎儿娩出后立即放置积血器于产妇臀下，并收集接生所用血染纱布，计算出血量，产后于产房观察2小时后回病房。产房观察期间于产妇臀下置干净会阴垫，用面积法和称重法估计出血量。剖宫产者，于子宫下段前壁切一小口，采用负压吸引器将羊水尽量吸尽，计算羊水量。术毕将负压吸引器中的羊水和血的总量减去羊水量来计算出血量。回病房后均用会阴垫，应用面积法和称重法来计算出血量，阴道出血多时采用积血器来计算。上述患者均于回病房后至产后24小时，计算总的出血量。
1.3 研究方法
回顾性分析患者住院病历，统计产后出血发生率，引起产后出血的原因，观察患者妊娠并发症，孕产史，分娩方式等方面的差异并进行统计学处理。
1.4 统计学方法
采用MicrosoftExcel建立数据库，运用SPSS 17. 0统计软件进行统计分析。所有计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，取P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
112例产后出血患者，剖宫产手术69例，自然分娩者43例。有一例患者因产后大出血行子宫切除术，但无一例死亡。
1产后出血的原因：宫缩乏力居首位，胎盘原因居其次，妊娠合并子宫肌瘤行剔除术5例，软产道裂伤4例，凝血功能异常2例。
2分娩方式与产后出血的关系：分娩方式与产后出血有着密切的关系，手术胎儿娩出后2h出血量显著多于阴道分娩,剖宫产2023例,产后出血69例,发生率为3.41%。阴道分娩4119例,产后出血43例,发生率为1.04%.两者差异有统计学意义(P<0.05)。
3产后出血与孕产史的关系:孕产史包括自然流产和人工流产、中期妊娠引产,经产等.本组研究发现孕产次数越多,发生出血的几率越大.在6142例中无流产史的2951例,发生产后出血37例,发生率为1.25%;有流产史的3191例,发生产后出血的有75例，发生率为2.35%两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 产后出血的原因 主要有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等[1]
3.1.1 宫缩乏力 为最常见的原因，占产后出血的70%—80%，导致宫缩乏力的原因也是多方面的包括心理因素、胎产次、各种妊娠的和并症等。在正常情况下，胎盘自子宫壁剥离后，由于子宫肌纤维的收缩和缩复作用，使胎盘附着处断裂的血管受压闭合，且变得迂回曲折，出血停滞，致使出血迅速减少并逐渐停止，但在一些因素的影响下，子宫肌纤维正常的收缩和缩复功能受到影响，引起宫缩乏力性产后出血，其原因主要可分为全身性因素和局部因素。在全身性因素中主要包括营养不良、产程延长或难产致产妇体力过度消耗，临产后，镇静剂应用不当或麻醉过深；急、慢性全身消耗性疾病因素；局部因素主要包括子宫过度膨胀致子宫肌纤维松弛(如：多胎、羊水过多，巨大儿等)、术中切断子宫肌纤维均影响其收缩，子宫本身疾病、子宫先天性发育异常(如双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫等)、子宫瘢痕史(如子宫肌瘤剔出术等)使子宫收缩力差或不协调、子宫肌壁水肿和渗血(引起此种病变的常见病有：妊娠高血压综合征、重度贫血、子宫胎盘卒中、低蛋白血症等)。
3.1.2胎盘因素 为产后出血原第二大因素,本组19例,占产后出血的16.88%.多次引产、流产史导致子宫内膜有不同程度的损伤以及剖宫产对子宫肌壁的损伤等使再次妊娠时易发生胎盘粘连、胎盘植入,影响子宫收缩而致产后出血.产后子宫收缩药物使用不当、膀胱充盈、助娩胎盘技术不当也会导致胎盘滞留,引起产后出血。
3.1.3软产道裂伤 子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,产妇过早用力,使胎儿娩出过快而软产道未充分扩张造成撕裂，接生时会阴保护不当或阴道手术助产均易导致软产道裂伤,从而导致产后出血.产后检查疏漏，缝合不彻底等也可引起产后出血。
3.1.4 凝血功能障碍 妊娠合并全身性凝血功能障碍性疾病以及胎盘早剥等影响凝血功能的产科并发症均可导致产后大出血。
3.2 产后出血的处理 应针对出血原因迅速止血，补充血容量，纠正休克，防止感染。
3.2.1 宫缩乏力 应加强宫缩，可以按摩子宫，应用宫缩剂，宫腔纱布填充，结扎盆腔或腹腔血管，若经上述处理无效，要把挽救产妇生命放在第一位，应行子宫次全切除术或全子宫切除术。本研究组就有一例行次全子宫切除术。
3.2.2 胎盘因素 应作阴道及宫腔检查,若胎盘已剥离则应立既取出胎盘,若为胎盘粘连,应徒手剥离胎盘后取出,若胎盘剥离困难，疑有胎盘植入,忌强行剥离，应手术切除子宫。
3.2.3 软产道裂伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。
3.2.4 凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输新鲜全血补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。
对产后出血的诊断是以产后24小时的出血量，但有些产后出血的病人临床上来不及观察24小时，也不可能等到24小时后才处理。产后出血的112例中均在产后及时给予缩宫素促宫缩止血,95例加用了益母草注射液、前列腺素类药物,23例在上述方法无效的情况下给予宫腔填纱止血,输血的25例,补充血浆等凝血物质的3例,在产后出血的所有病例中均使用胶体来补充血容量。仅有1例上述方法均无效后行子宫切除术。见表1。
表1 产后出血的处理方法(例)
3.3 产后出血的预防 产后出血的病因虽然复杂，但是可以预防的[2]。主要的预防措施有：严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长和产后出血的因素，掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带，胎儿娩出10-15分钟胎盘尚未娩出者 ......
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