肝胆手术后静脉镇痛的观察及护理分析
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【摘要】目的 观察探讨肝胆手术后静脉镇痛方法及相应的护理干预，总结其疗效及护理体会。方法 选取我院2008年10月至2010年10月110例肝胆手术的患者，均给予术后静脉镇痛，随机分为观察组(针对性护理)和对照组(常规护理)，各55例，采用VAS10分制观察对比两组镇痛效果及护理满意度。结果 观察组II级或II级以上疼痛发生率为3/55(5.5%)，对照组II级或II级以上疼痛发生率为12/55(21.8%)，两组疼痛发生率对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义；观察组患者护理满意度高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(p<0.05)。结论 肝胆手术后给予静脉镇痛及相应的护理干预，能有效缓解患者的术后疼痛，减少术后并发症的发生，具有重要的临床价值。
【关键词】肝胆手术后静脉镇痛 护理干预 护理体会
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-171-02
手术后创伤及术后疼痛患者的全身应激反应，继而导致机体自主神经及免疫系统出现功能障碍，腹部手术后疼痛不仅影响患者的休息、睡眠对患者的凝血功能及心血管都会产生一定的影响[1]。我院对肝胆术后患者行镇痛及系统性护理，减轻患者术后疼痛，效果满意，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2008年10月至2010年10月110例肝胆手术的患者，随机分为观察组(55例)及对照组(55例)，观察组男性30例，女性25例，年龄在27~67岁之间，平均(45.5±4.3)岁，胆囊切除术14例，胆囊切除+胆总管探查16例，胆总管取石术17例，肝脏肿物切除术8例,；对照组男性32例，女性23例，年龄在29~71岁之间，平均46.4±5.1岁，胆囊切除术15例，胆囊切除+胆总管探查18例，胆总管取石术16例，肝脏肿物切除术6例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(p<0.05)。
1.2 方法 两组患者均采用硬膜外联合静脉复合全身麻醉，两组患者的麻醉及手术均顺利进行，采用康利牌一次性镇痛泵，泵内配方芬太尼0.8mg+地塞米松10mg+生理盐水至100m，泵入速度为5ml/h，对照组患者采用常规护理，观察组患者采用针对性护理，采用视觉模拟评分(VAS评分)对患者术后4h进行评价，观察对比两组镇痛效果及护理满意度。
护理措施如下：
1.2.1 术前护理 了解患者病情，协助医生确定是否适应术后镇痛，对患者进行镇痛宣教，临床镇痛方法有肌注镇痛、硬膜外镇痛、静脉镇痛，术后镇痛有利于减轻患者的痛苦和伤口愈合，由主管护师介绍药物作用、时间、方法等，可集中患者及家属到监护室看模拟操作，或请患者现身说法。
1.2.2 术后护理 患者回病房后，与手术护士及麻醉师交接病人，了解手术麻醉方式、失血量等情况，妥善安置患者，观察病情，遵医嘱配置术后镇痛药物，术后镇痛期间再次强化宣教，讲解疼痛评分标准，达到患者能准确表达疼痛的级别、部位及性质，在疼痛达到Ⅱ级应及时调整用药，达到最佳的镇痛效果，护士应熟练掌握微量注射泵的性能及药物不良反应，观察静脉通道有无脱落、渗漏等，以便及时进行处理。保证患者充分的休息和睡眠，缓解焦虑，减轻不必要的分解代谢及体能消耗，患者术后大多处于安静状态，患者不愿翻身、拍背、咳嗽造成肺部感染，严格观察病情，持续心电监护血压、血氧饱和度、血压，观察管道是否通畅，鼓励患者咳嗽，做有效深呼吸，护士熟练掌握微量注射泵的性能及药物不良反应。
1.2.3 术后疼痛的观察 护士应正确判断疼痛的存在和程度，通常疼痛在麻醉药物作用消失后2~4 h最剧烈，24~72 h逐渐减轻。在此期间应认真观察患者的疼痛反应，鼓励患者表达自己的感受，并采取恰当的评估方法。在静脉PCA期间护士应鼓励患者早期床上活动，及时下床，以利于康复。
1.2.4 镇痛药物不良反应观察护理 ①观察呼吸。静脉PCA期间易发生过度镇静、呼吸抑制等，与镇静药物逐渐向呼吸中枢扩散有关。所以必须监测呼吸，如出现呼吸频率、深度的改变，烦躁不安等异常情况，立即通知医师，给予吸氧、人工辅助呼吸等处理；②观察心率及血压。麻醉镇痛药物可抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使血中浓度下降，机体痛阀提高；同时使血压下降、心率减慢。因此，应遵医嘱监测血压心率变化；③观察组出现2例术后2 h血压下降，心率减慢，排除其他因素，关闭PCA泵“三通”连接，血压逐渐回升至正常。1 h后减少药物剂量，重新应用PCA，无不良反应。观察胃肠道反应，有无恶心、呕吐、腹胀、皮肤瘙痒、尿潴留，嗜睡、椎体外系反应等。术后取平卧头偏一侧，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。如有呕吐，防止误吸，必要时对症处理。保持导尿管引流通畅。术后第一日补液结束后即拔出尿管，鼓励尽早下床活动，防止发生尿潴留的发生。局麻类药都可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励患者按平时习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可夹闭镇痛泵。
1.2.5疼痛评分：0级为0~3分；Ⅰ级为4~5分；Ⅱ级为6~8分；Ⅲ级为9~10分。
1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，计量资料以(x±s)表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。疼痛发生率＝(Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。
2 结果
2.1 两组患者疼痛评分比较见表1
表1 两组患者疼痛评分比较
观察组II级或II级以上疼痛发生率为3/55(5.5%)，对照组II级或II级以上疼痛发生率为12/55(21.8%)，两组疼痛发生率对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。
2.2 两组患者护理满意度比较见表2
表2 两组患者护理满意度比较
观察组患者护理满意度高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(p<0.05)。
3 讨论
肝胆外科手术需要实施大量的开腹手术及微创手术，因此如何减轻患者术后的疼痛是肝胆外科临床护理的重点，随着人们生活水平的提高，术后镇痛在国内外得到越来越多的关注，对护理工作提出了更高的要求，加强对护士疼痛知识的培训，提高护士对疼痛的认知， 降低患者术后疼痛，可以降低患者术后并发症发生率，减轻患者术后炎症反应综合征[3]。在本组治疗中，我院应用镇痛泵对患者进行术后镇痛，能保证患者术后轻松舒适度过疼痛点，提高患者生活质量，同时具有并发症少、操作简单、经济方便、关于观察及护理等优点。同时在应用镇痛药物过程中注意药物不良反应，如呼吸抑制、腹胀、尿潴留、胃肠道反应等，呼吸抑制是麻醉最危险的不良反应，呼吸功能损害表现为呼吸浅慢不规则，后出现呼吸抑制，护士要严密观察并控制给药速度；腹胀是阿片类药物的作用对胃肠入定的抑制作用，术后应鼓励患者在床上翻身，24h鼓励床边短暂站立，以促进肛门排气减轻腹胀；尿潴留是因为麻醉药物抑制膀胱括约肌的收缩功能，术后6h鼓励患者自行排尿，并采用诱导排尿的方法，使用放松术，屏风遮挡，增加腹压促进排尿；胃肠道反应是阿片类药物的副作用 ......
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