地高辛维持量疗法67例心衰的分析
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中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-256-01
二百年来，在心力衰竭的治疗中，毛地黄一直是享有盛誉的。近年来，各种利尿剂和扩血管药物陆续应用于心衰的治疗。但毛利黄不失为治疗心衰主要药物的地位，但是，多年来临床医生对毛地黄的副作用也一直给予极大的关注，因为他的中毒发生率很高，一般统计在15%-20%,中毒死亡率为3%-21%。Walker认为过于传统的毛利黄法是引起中毒发生率增高的主要原因，因此提出改变毛地黄法，可能是降低洋地黄中毒和死亡的重要环节。2009年,Storstein报告了649例洋地黄毒苷的维持量疗法，中毒发生率仅为5.8%，国内杨震帮等2010年报告了102例地高辛维持量法，中毒发生率仅为4.9%.有效率达93.1%，这是十分鼓舞临床医生的数字。我们根据毛地黄代谢的新知识，改变了传统的饱和量给药法，采用维持量疗法，收到了好疗效，副作用少的结果。现在我们近两年用维持量址高辛疗法治疗心衰中资料完整的87例次分析报告如下：
1 一般资料 87例次均为内科住院病人，男50例次，女37例次。今年为15-84岁，其中15-49岁仅14例次，14例次中风心病占10例次。50-60岁为32例次。余皆在61岁以上。病因：风湿性心张泵膜病29例次，冠心病28例次，肺心病24例次，扩张型心肌病6例次。心衰程度：Ⅰ度心衰7例次，Ⅱ度心衰39例次，Ⅲ度心衰39例次，单纯左心衰2例次。
87例次中，伴有慢性心房纤颤者38例次，心房扑动1例，房性早转7例次，多发室早4例次，完全性右束支阻滞8例次。Ⅲ度房事传导阻滞2例。左半分支阻滞2例。
2 治疗方法 根据用药的疗效情况，开始均给地高辛每日0-25豪克，一次口服。只有3例风心病因疗效不明显而增为每日0.5毫克，分1-2次口服。服药时间自3-131天，其中773例次用药时间在7天以上，平均每例用地高辛17.6天，平均每例每日用量时间为0.258毫克。87例次中有13例次因入院时病情较紧急而在开始用地高辛前3-5天用西地兰或毒K静脉注射，后改为地高辛口服。87例次中合并应用利尿剂者为66例次，合并用消心痛等血管扩张药者55例次。肺心病引起的心衰均以抗感染治疗为主。
3 治疗结果
3.1 疗效 总有效为85例次，占96.7%，其中心衰纤正63例次，好转22例次。发生明显疗效时间在2-10天平均5天。无效2例，占3.3%，其中肺心病顽固心衰1例。冠心病心衰1例。
主要症状和体征治疗前后变化情况，见下表：
3.2 反应 用药过程中始终无反应者71例，占81.6%。发生一般反应者12例，占13.8%，心律紊乱者4例，占4.6%，其中2例伴一般反应。
3.3 中毒 根据临床上的反映情况和心电情况。能确定中毒者4例，占4.6%。其中风心病2例冠心病1例，扩张型心肌病1例。4例中毒反应出现时间分别为服地高辛后的第7、9、12、38天。4例中毒反应表现也比较轻，主要表现为恶心、呕吐、食欲不振、头晕，偶发室早，只有一例出现室早二联律。
3.4 死亡 住院期间死亡一例，为冠心病、陈旧性心肌梗塞、心衰，以多发房早、完全性右束支阻滞加左前分支阻滞等心率改变为主，住院第六天出现心源性休克，经抢救无效死亡，故死亡与毛地黄应用无关。
4 讨论
4.1 多年来，对毛地黄的作用应用“全或无”的理论，即应用毛地黄时先必须在短时间内给予负荷量，也就是饱和量，达到了负荷量才能出现加强心肌收缩力的治疗效应，如达不到负荷量就难以获得加强心肌收缩力的作用。此外，对毛地黄的排泄也认为饱和之后每天排出量是固定的。如毛地黄叶为0.1克左右，所以每天应补给这个量，使体内一直处于饱和状态，这个量称为维持量。但是，近年来，根据放射免疫法测定毛地黄在血中含量结果与上述理论不符，证明毛地黄的药理作用不是全或无的关系，而是治疗量与心肌收缩效应呈线性关系，即小或大剂量的毛地黄有同样性质的心肌收缩作用，但作用强度与剂量成正比，即在治疗范围内，大量有大作用，小量有小作用。研究结果还证明，毛地黄的排泄也不是固定的，而是呈“自我限制过程”，其每日排泄量与体存量成正比。多有多出，少存少出。并不是固定不变的，以上这些认识否定了饱和量给药法的理论基础。
另外，根据地高辛的代谢和测得的血浆浓度证明，地高辛有效的治疗浓度为1-2毫克/升血清，每日口服0.25-0.5毫克后，经过5个半衰期(7-8天)即达到了此浓度，呈现了明显的治疗效应。从我们这组病例看，平均每例地高辛用量为0.258毫克，这样在2-10天中就出现了明显的治疗效应，也支持以上理论的正确性。有的病人心衰较轻，小量地高辛用量就可以使心脏输出量增加，补偿了心脏失偿状态，有的病人心衰较重，需待地高辛浓度达到1-2微克后方显示其效应。
4.2 地高辛的治疗量与中毒量非常接近。一般认为治疗剂量约为中毒剂量的60%，尤其是晚期难治心衰，治疗量和中毒量是相等的，甚至大于中毒量。所以地高辛的安全很小。改用小量维持法后，从理论上说是降低地高辛中毒的一个重要措施。本组中毒发生率为4.6%，且程度较轻，无1例出现严重心律紊乱或死亡，尤其使我们感到很受鼓舞的是，自从开始应用维持量方法应用地高辛以来，心脏病住院猝死病人大为减少，我们推测，过去猝死病人中，有一部分可能是毛地黄中毒的结果之一。随着中毒的减少，因而猝死病人也随之减少。
值得注意的一点是，4例中毒者有3例是在服药后的7-12天中，此时也相当于地高辛在血浆中浓度稳定的时间，说明中毒与血中浓度关系密切，故临床上应在用药后一周左右时注意中毒反应。
从用药量上看，绝大多数心衰病人应用地高辛每日0.25毫克即可收到预期效果，只有3例病人一度将用量增为每日0.5毫克，这3例均为风心病人，说明风心病心衰的地高辛耐受量略高，而冠心病和肺心病都有心肌本身缺氧的问题，对地高辛耐受量低，在应用地高辛时尤其应注意中毒的发生。
4.3 小剂量地高辛疗法从理论上说是有依有据的，从实际上也证明了这一点。在毛地黄类药物中，近几年地高辛尤其被推崇，因为它属于中效类强心苷。排泄较快，其半衰期平均为34小时，又几乎不在肝内代谢，主要从肾脏排泄，每日排出保存量的30%左右，因此它即可用于较急的心衰，又可用于慢性心衰，也可用于有肝功能障碍者。从本组87例次中看，疗效是满意的。1958年上海陈伟报告了530例洋地黄叶饱和法治疗心衰，现将本组与之比较列入下表：
从对比中可见，地高辛疗效优于毛地黄叶的饱和量法，而毒性反应又大大低于饱和法。
还有一点也要明确，地高辛主要经肾脏排泄，当肾功能障碍时，地高辛的清除率降低，肾功能越差，排泄率越低，故在肾功能不全时要注意中毒的发生，在应用地高辛时，应根据尿素氮的情况计算它的排泄量，以决定给药量。
5 小结
本组87例次应用维持量地高辛疗法治疗心衰的结果表明，于过去的饱和量法相比 ......
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