Pilon骨折的微创治疗体会(2)
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1.2 治疗方法
治疗过程完成如下步骤 ：1)腓骨骨折的重建恢复外侧柱的长度，急诊行外固定支架的病例，条件允许，可同时行腓骨骨折的重建，否则可留待二期重建。2)重建胫骨干骺端与关节面，复位以距骨关节面为“模板”复位。3)干骺端骨缺损部位植骨，本组采用自体髂骨植骨20例，异体骨植骨4例。4)关节面与干骺端的固定，本组应用胫骨下段“L”型薄型解剖钢板10例，重建钢板5例，9例三叶草形钢板，6例辅以克氏针及中空螺钉固定，术后以短暂石膏托外固定及指导关节功能锻练，遵从早期活动晚期负重的原则进行。
患者平卧于可透X线的床上，手术前予抗菌素预防感染，手术中应用止血带，采用腰硬联合麻醉，，将塑形好的1/3半管钢板通过外踝上方后外侧皮肤小切口植入外踝皮下，腓用手术刀刺孔方法植入固定螺钉，对于Rüedi - III型的病例及开放性损伤的病例先行外固定支架跨越踝关节固定，软组织条件允许后，根据CT影像，确定重建关节面骨折钢板的的放置位置，作有限的踝关节前方小切口，直视下将关节面骨折复位，完成植骨，用克氏针临时固定，手术中使用C型臂X线机投照，确定踝关节面后方是否平整。
在复位及重建胫骨关节内骨折块后，在X线的监测下尽可能用微创切口植骨。植骨尽可能充分，在钢板拟放置位置的近端及末端作切口，用血管钳在两切口之间作皮下隧道，用丝线捆绑钢板的末端孔，拖拽钢板，将钢板植入皮下遂道，通过手术刀刺得小切口，用4mm直径的皮质骨螺钉固定钢板，手术后胫骨骨折已复位并固定牢靠，将外固定支架拆除，缝合伤口，外敷敷料，必要时辅以石膏托将踝关节固定于中立位。
手术后指导患者行患肢足趾的载荷功能锻炼，在手术后第3天，日间暂时去除石膏托，行踝关节、膝关节及髋关节的功能锻炼。6周后部分病例部分负重，在手术后的8-12周，骨折愈合后才能行完全负重。
2 结果
平均随访17月(8-29月)，2例患者出现内踝部皮肤坏死，均用皮肤牵张法治疗直至愈合，骨折愈合的时间平均14周(10-23周)，没有骨折不愈合，所有的患者均有大量的骨痂形成，没有出现内固定松动断裂，平均踝关节活动范围是30°(15°-50°)，4例患者的患者出现了轻微的创伤性关节炎，8例患者诉偶尔疼痛 ......
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