丙泊酚复合瑞芬太尼在胃肠镜检查中的应用
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【摘要】目的 观察丙泊酚和瑞芬太尼联合应用在胃肠镜检查中的麻醉效果。方法 360例胃肠镜检查患者随机分成两个组，丙泊酚复合芬太尼组(PF组，N=180)，丙泊酚复合瑞芬太尼组(PR组，N=180)。PF组使用丙泊酚复合芬太尼麻醉，PR组丙泊酚复合连续泵入瑞芬太尼。观察并记录麻醉质量和不良反应。结果 PF组180病例中，麻醉质量优秀132例，良48例；合并呼吸抑制34例，离院时间>30min的32例。PR组180病例中，麻醉质量优秀161例，良19例；离院时间>30min的5例。结论 从麻醉质量和离院时间上观察表明，使用丙泊酚复合瑞芬太尼优于复合芬太尼，但需注意的是应选择适当的药物剂量和给药速度。
【关键词】瑞芬太尼 丙泊酚 胃镜 肠镜
中图分类号：R573 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-238-02
胃肠镜检查是以其直观的视觉效果成为明确消化系统疾病的首选方式和重要手段。此技术开展初期，多采用局部麻醉的方法，但因检查管道的刺激，病人在检查过程中非常痛苦，导致循环波动剧烈，对高血压老年病人有尤其危险。患者的体动也影响医师操作。近年来逐渐采用丙泊酚麻醉下操作检查，但丙泊酚本身不镇痛，质量不佳；辅助芬太尼时呼吸抑制严重。本文采用新型短效阿片类镇痛药瑞芬太尼辅助丙泊酚进行麻醉，观察期有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择门诊拟行胃肠镜检查患者360例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19岁～55岁，男性272例，女性88例。将病人随机分成两个组，丙泊酚复合芬太尼组(PF组)和丙泊酚复合瑞芬太尼组(PR组)，每组180例。PF组180例患者中，胃镜检查145例，肠镜检查35例；PR组180例患者中，胃镜检查131例，肠镜检查49例。病人没有严重的心肺疾病。两组年龄、性别、体重、检查方式没有区别。
1.2 麻醉方法
所有患者检查前常规禁食12小时、禁饮8小时。病人入室建立静脉通路，输入林格氏液，以3L/min鼻导管给氧。多功能心电监护仪常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。PF组静脉注射芬太尼(1ug/kg)2min后缓慢注射丙泊酚(1mg/kg)；PR组静脉泵注瑞芬太尼0.1ug/kg.min，2min后缓慢注射丙泊酚(1mg/kg)，推注时间在1min左右，待睫毛反射消失即可插入内镜。检查中追加丙泊酚1～2ml，使Ramsay评分在3～4分。手术结束时停住输注瑞芬太尼。如果患者MAP低于基础值20%以上或收缩压(SBP)低于90mmHg，则静注麻黄素10mg；HR慢于50次/min，静注阿托品0.25mg，必要时重复；SpO2降低至90%或PR<8次/min时，则辅助通气，同时暂停瑞芬太尼输注。采用面罩接潮气量机械表法测潮气量。
1.3 观察指标
1.3.1 一般项目 病人入室后3min记录MAP、ECG、HR、RR、SpO2作为基础值。监测并记录给药时、给药后1min、3min、5min上述指标。
1.3.2 麻醉质量 将注药后麻醉质量分级。优：患者血流动力学平稳，血压波动<20%，心率>50次/min，呼吸潮气量下降<80ml，氧饱和度>90%，术中病人无体动，离院时间<30min；良：上述指标有其中一项不达标。记录患者有无术中痛苦记忆；内镜医师满意度。
1.3.3 其他 记录术中术后以下各种情况发生率：呼吸抑制(呼吸次数小于8次/min)、低血压(MAP0.05)。各组诱导后检查前MAP低于检查前(P<0.05)，插入内镜后没有差别(P>0.05)；HR、SpO2、RR各组均低于术前(P<0.05)，但只有RR组间差别没有统计学意义(P>0.05)。
2.2 麻醉质量 两组麻醉质量PR组优于PF组，P<0.05。术中记忆和内镜医师满意度无明显差别(P>0.05)。两组麻醉质量见下表。
2.3 其他 两组呼吸抑制、低血压发生率有统计学差异，PR组低于PF组，P<0.05。PR组离院时间小于30min的人数与PF组有差别，P<0.05。低血氧、行动过缓和术后恶心发生率无统计学差异(P>0.05)。
3 讨论
本研究中，PR组麻醉质量优于PF组主要体现在两个方面。第一，PR组病人离院时间短。胃肠镜检查多为门诊病人，所用药物既要能很好的完成麻醉，又要对患者影响最小，不影响患者检查后的活动能力。瑞芬太尼和丙泊酚都是短效药物，瑞芬太尼的突出特点是可被组织和血液中的非特异性酯酶快速降解，其代谢不受肝、肾功能衰竭和假性胆碱酯酶缺乏的影响。对病人个体差异的身体状况也影响不大。而芬太尼作用时间较长，术后即便患者清醒也还是会在一段时间内受到芬太尼的影响。
第二，由于瑞芬太尼采用了持续泵入的方法，给药速度慢，所以PR组病人呼吸抑制、低血压等副作用发生率明显低于PF组。瑞芬太尼具有高脂溶性，起效快、镇痛作用强，停药后体内存留时间短，剂量和速度掌握好，单次推注也安全，所以持续泵入一段时间也能起到很好的镇痛作用，而对呼吸循环影响小，特别适用胃肠镜这种创伤不大的检查。
两组病人在检查中都有低血压和心动过缓的情况发生，这里面除了阿片类药物本身的循环抑制作用外，复合丙泊酚也是一个很重要的原因，因为丙泊酚对心内传导系统和心肌收缩力都有抑制作用。本研究中，PF组低血压发生率高于PR组，而心动过缓发生率类似，这可能与PF组所用芬太尼为一次性推注有关，同时由于血压低而反射性心率增快，所以心动过缓无差别。
对于发生注药后呼吸抑制，一般像给与这样小的检查计量，芬太尼是不会产生明显的呼吸抑制，但复合丙泊酚则会增大发生的可能性，同时注射速度快，也是造成呼吸抑制的原因。另一原因和病人间个体差异，对药物的敏感性相关。虽然PF组呼吸抑制发生率高于PR组，但两组的低氧血症发生率没有差异，可能是因为吸氧和辅助通气造成的结果。
两组术后恶心呕吐副作用出现的病例数相似，只有恶心感没有呕吐，考虑是由于芬太尼和瑞芬太尼都是阿片类药物，能作用于化学感受器催吐中枢及植物神经所致，可以通过术前使用昂丹司琼防治 ......
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