依达拉奉对心肌缺血再灌注损伤的保护作用研究(1)
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【摘要】目的 探讨自由基清除剂依达拉奉的药物后处理是否对急性心肌缺血溶栓后再灌注损伤有保护作用，与对照组对比，并分析其可能机制，并广泛应用于临床。方法 入选2009-2010年度于我院住院心肌梗死行溶栓患者。将80例有溶栓适应证的心肌梗死患者进行静脉内选择性尿激酶溶栓治疗，并分为治疗组(n=41)和对照组(n=39)。治疗组在溶栓前以及治疗后给予依达拉奉注射液30 mg加0.9%氯化钠溶液100 mL静脉滴注，bid。共14d。对照组用等量安慰药静脉滴注。全部组别进行心电及血流动力学监测,心脏彩超测定缺血的梗死的心肌范围。冠脉ct测定血管再通情况。结果 与对照组相比，依达拉奉组患者疼痛及再灌注心律失常明显减少。心肌室壁运动障碍面积显著减少，(P<0.05)，差异均有统计学意义。对照组与依达拉奉组冠脉ct结果相比血管再通率1.7倍，(P均<0.01)，差异均有统计学意义。结论 对于急性缺血的心肌，在再灌注前注射依达拉奉进行药物后处理可减轻心肌缺血再灌注损伤，有效清除氧自由基、提高机体抗氧化应激的能力是二者的共同机制；溶栓前以及治疗给药的保护效果显著，依达拉奉可能是一种新的心血管临床药物里程碑。
【关键词】缺血再灌注损伤 依达拉奉 自由基清除剂
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-042-02
心肌梗死起病急，治疗棘手，住院期死亡率高，预后差。以往治疗主要包括对症处理，治疗原发病和应用抗凝药物，但效果欠佳。急性心肌梗死(AMI)药物再灌注治疗应用于临床以来，使ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者的预后产生了显著的改善。溶栓治疗旨在开通血管挽救坏死心肌在治疗心肌梗死方面已经取得了较好的效果，不仅显著减少了患者病死率，而且还大大地改善了患者的生活质量。但开通血管的同时缺血再灌注损伤再次损伤心肌细胞，如何减少缺血再灌注损伤成为临床研究热点。依达拉奉[1]是一种新型羟自由基清除药，以往的动物心肌缺血再灌注实验证明可以减轻再灌注损伤。理论上讲依达拉奉用于心肌缺血再灌注保护具有很大潜力。笔者于2009年9月一2010年9月住院心肌梗死行超早期尿激酶并联合依达拉奉静脉滴注治疗急性心肌梗死，取得较好疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例为2009年9月至2010年9月期间我科住院心肌梗死患者。人选标准：年龄≥18岁，心肌缺血症状持续≥30 min，AMI症状(即胸痛)发作6 h以内，2个或2个以上肢体导联sT段抬高≥0.1 mV或者2个或2个以上相邻的胸前导联sT段抬高≥0.2mV；能够签署知情同意书。其中治疗组41例(男35例，女6例)，年龄42～73岁。平均54.2岁；对照组39例(男31例，女8例)，年龄39～69岁，平均52.2岁。
1.2 治疗方法
患者经临床确诊并做相应检查后，对于符合溶栓时间及适应证且签属手术同意书后，立即将尿激酶稀释后以2万U/kg 小于30min泵入，溶栓结束后行心电图检查，确定溶栓效果。治疗组患者确诊后立即给依达拉奉(江苏先声药业有限公司)30mg加0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，溶栓后用同等剂量的依达拉奉静脉滴注，此后bid应用14 d。对照组用等量安慰药静脉滴注。两组在溶栓后24 h均给予低分子肝素钠5 000 U皮下注射，qd，共用7 d，并控制血压。
1.3 疗效评价标准
全部组别进行心电图及血流动力学监测，观察再灌注心律失常的发生，心脏彩超测定缺血的梗死的心肌范围。冠脉ct测定血管再通情况及四周病死率。
1.4 统计学处理：
数据均数±标准差表示，应用SPSS 11.0统计软件，采用t检验，t检验P≤O.05为有显著意义，P≤O.01为有极显著意义。
2 结果
2.1 两组观察指标的比较溶栓后再通例数、两组ST段再抬高、心律失常和梗死后心绞痛情况见表l。由表l可见，ST段抬高型心肌梗死溶栓后依达拉奉治疗组的再灌注率为65.5%，再灌注组与未再灌注组在ST段再抬高、心律失常和梗死后心绞痛发生率比较。差异有高度统计学意义(P<0.01)。
表1 两组观察指标的比较 例(%)
注：*与对照组相比p<0.01
2.2 两组心律失常类型的比较见表2。由表2可见，治疗组在频发室性早搏上，与对照组组比较。差异无统计学意义(P>0.05)；在加速性室性自主心律上，室性心动过速、窦性阻滞和心室颤动等,差异具有显著统计学意义(P<0.01)。
表2 两组心率失常类型及比较 例
2.3 两组血管再通率、4周病死率比较见表3。由表3可见，由冠脉CT评价的血管再通率治疗组明显的提高，与此同时治疗组降低了患者4周病死率，差异具有显著的统计学意义。
表3 两组的血管再通率与4周病死率的比较 (%)
注：#与对照组相比p<0.01
3 讨论
心肌梗死是指急性、持续性缺血、缺氧(冠状动脉功能不全)所引起的心肌坏死。因心肌细胞的不可再生性，及时有效的开通血管，实现再灌注挽救缺血心肌极为重要。只有及早出现足够的再灌注，才能拯救濒死心肌，严重缺血的心肌细胞功能才能迅速恢复，收到有效的治疗效果.但并非所有患者再灌注后都能有好的临床效果.不少病例由于再灌注损伤可引起AMI扩展和严重的心律失常，导致死亡等极为严重的后遗症。
目前缺血再灌注损伤机制中，自由基连锁反应[2]被认为是造成心肌组织损害的重要机制之一，缺血再灌注时，由于血运的异常，通过心肌细胞线粒体、血管内皮细胞中黄嘌呤氧化酶、中性粒细胞的呼吸爆发、儿茶酚胺氧化等途径产生大量自由基，后者使生物膜结构受损，产生脂质过氧化，细胞内酶大量释放，线粒体肿胀等，从而导致心肌细胞功能障碍，产生再灌注心律失常、心肌顿抑、细胞凋亡与坏死、微血管损伤等。造成严重的心肌细胞的坏死[3]。心肌再灌注过程中易发生再灌注心律失常，其发生率很高。再灌注心肌损伤的心电图多表现为再通后ST段的再抬高，其抬高幅度大。多表现为短阵室上性心动过速、加速性室性自搏心律和舒张晚期的室性期前收缩。再灌注心律失常的出现，是最终挽救可逆性损伤心肌的敏感指标。成功的再灌注，可发生致命的再灌注性心律失常，必须在溶栓过程中引起高度重视。患者如出现胸痛进一步进重.血压降低和心律失常，提示再灌注损伤明显，再灌注治疗前心肌的缺血损伤接近不可逆性损伤。新发生的再灌注损伤又进一步加重损伤的程度，使心肌受损更加严重，心肌缺血状况改善较差 ......
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