5例腹部术后再发脑梗塞的原因分析
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【摘要】目的 分析腹部手术后再发脑梗塞的原因，提高医护人员对再发脑梗塞的认识，降低术后再发脑梗塞的发生率。方法 应用回顾性分析法对5例腹部手术后再发脑梗塞患者术前病史、术中情况及术后康复情况进行回顾性分析。结果 5例再发脑梗塞患者中3例术前有高血压史、2例术前有糖尿病史、3例术前有高脂血症史、2例术中发生过低血压。结论 脑梗死再发与手术、高血压、糖尿病、血脂代谢异常有关。
【关键词】腹部手术 脑梗塞 再发
中图分类号：R743.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-058-02
脑梗死是一种致残率较高的常见病，而再发性脑梗死的致残率及病死率则更高[1]。而腹部外科手术后再发脑梗塞患者的相关报道甚为少见，为了探讨腹部术后再发脑梗塞的主要危险因素，提高腹部术后再发脑梗塞的诊治和预防水平，有减少再发脑梗死的发病率，降低致残率。我院普外科将2009年2月～2011年4月腹部术后5例再发脑梗塞患者的资料进行总结，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 5例再发性缺血性脑梗死患者的诊断标准符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管病分类诊断标准。其中男4例，女1例，年龄67～78岁，平均年龄75.4岁。
1.2 患者术前情况 术前能生活自理2例，言语不利1例，右上肢活动受限1例，借助轮椅能自主活动1例，均神志清楚，能准确表达个人意愿；有高血压病史患者3例，糖尿病病史1例，慢性支气管炎病史1例，术前禁食时间8-13小时。
1.3 患者术中情况 5例患者择期手术3例，急诊手术2例，实施胆囊切除手术1例，胆囊切除加胆总管探查手术1例，十二指肠穿孔修补手术1例，左腹股沟斜疝嵌顿1例，结肠癌手术1例，采取全身麻醉进行手术2例，硬脊膜外麻醉3例，手术时间35-90分钟，术中最低血压85/60-110/70mmhg。
1.4 患者术后恢复情况 5例患者术后14h~72内再发脑梗塞，1例术后24小时出现意识模糊，1例患者术后36小时出现肢体偏瘫，1例患者术后72小时出现失语，2例患者术后39小时、46小时出现口角歪斜，经治疗后3例恢复到术前功能状态，生活能够自理，2例病情加重恢复后生活不能完全自理。患者术前术中情况见表1，患者术前血糖、血脂检验见表2。
表1 术前术中情况
2 讨论
2.1 术前高血压和腹部术后再发脑梗塞有相关性：随着年龄的增加，老年人均有不同程度的动脉粥样硬化，再加上高血压患者的动脉粥样硬化度一般更高于血压正常者，有高血压病的初发脑死的老年人若不能较好地控制血压，发生脑梗死几率将大大增加[2]，患者手术过程中由于麻醉药物作用，手术牵拉、出血等因素，引起术中血压降低，不能保证有效的脑部血液供给，造成脑细胞缺血缺氧也是引起脑梗塞的原因之一。
2.2 术前糖尿病和腹部术后再发脑梗塞有相关性：择期手术患者术前控制患者血糖在正常范围之内，急诊患者由于病情较重立即监控血糖，而糖尿病造成的动脉硬化短时间之内无法消除，高血糖促进大、 中动脉粥样硬化以及微、 小动脉损害, 且血管病变非常广泛,由其继发的高血脂、 高血压又加速动脉硬化的发展;另外高血糖使糖化血红蛋白含量增加, 减少了脑组织的供氧,使已发生动脉粥样硬化的血管壁病变进一步加重, 管腔闭塞, 导致脑缺血, 使脑梗塞的发生率上升。
2.3 术前脂代谢异常和腹部术后再发脑梗塞有相关性：高血脂使血小板粘度、聚集反应增强，损害血管内皮细胞，导致血管收缩，增加了血流流动阻力，有利于血栓形成，血脂个参数越高，血小板聚聚功能月亢进，血栓形成的几率越大，老年脑梗死再发的机率越大。本组有3例患者血脂异常，禁食禁饮时间在8-13小时之间，致使体内水分及盐分减少，血液浓缩，血容量偏低或不足, 在此状态下进行有创手术,易出现血流动力学紊乱和障碍[3]。术后未给与止血药物应用，以减少由于止血药物应用引起血小板凝集及血小板的粘合力，减少患者再发脑梗的风险。
2.4 手术和腹部术后再发脑梗塞有相关性：由于患者术前禁食禁饮，麻醉诱导过程中易引起血管扩张导致术中血压降低，手术中扩容的液体补充不足、或术中出血过多，也造成术中血压过低，脑血流关注降低，血流阻力增加，导致血流缓慢，引起脑梗塞的发生。对于高血压患者，术前调节血压稳定后再考虑手术。本组高血压患者有2例未规律复用降压药。术中及术后控制血压不能过低，应考虑超过临界血压对脑组织循环代谢的影响，特别是患高血压多年且用药依从性差的患者，不宜使血压下降过快过低，尽可能缩短时间，减少因灌注压低而引起脑缺血而造成梗塞。高血压患者血压反射敏感性降低，调节机能减退，降压过快不能得到立即补偿，易进一步发展为脑梗塞。
2.5 患者心理因素：手术的创伤易对患者造成心理恐惧，患者出现紧张、焦虑情绪，造成患者血压升高，术前与患者及家属做好沟通，关心体贴患者，给患者以安全感，共同减轻患者的心理负担，失眠患者适当应用催眠镇静药物，以防止血压过高。术后早期床上活动，肢体功能锻炼,促进功能的恢复，避免脑梗塞的再次发生。
3 小结 高血压、糖尿病、脂代谢异常及动脉粥样硬化程度是脑梗死再发的危险因素[4]，手术刺激、术前禁食水、术中低血压患者增加了再发脑梗死的发生率。术前充分评估病情，缩短术前禁食时间，术中减少血压下降，认真观察患者病情，特别对有脑梗塞患者注意观察神智变化、语言表达能力，肢体肌力情况与手术手术前对比，一旦发现患者脑梗塞病情加重应通知医生及时检查患者，积极治疗，减少再发脑梗塞对患者造成的危害。
参考文献
[1]叶辉 ......
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