奥扎格雷钠治疗短暂性脑缺血发作临床疗效观察
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TIA是一种反复发作的局部脑供血障碍导致的短暂性神经功能缺损。脑缺血发作的局部性、短暂性和反复发作性是TIA最主要的临床特征，是临床常见的脑血管病。目前临床药物治疗方法主要有扩张血管、抗血小板聚集、抗凝及改善循环等治疗。现将我科2009年1月~2011年1月TIA患者应用奥扎格雷钠用药前后血液流变学和影像学改变及临床疗效等方面进行了随机、对照研究，总结如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料 入组80例，均符合第四次全国脑血管病会议制订的TIA诊断标准。随机分成二组，每组40例患者。所有病例用药前经头CT检查证实无出血灶。两组在年龄、性别和病位等方面经统计学检验有可比性。
两组患者资料如下：
表1 两组患者资料
1.2 治疗方法 治疗组用0.9%生理盐水250ml+奥扎格雷钠80mg静脉滴注，每日1次，共治疗14d。对照组应用0.9%生理盐水250ml+血塞通400mg(主要成分为三七总皂甙)静脉滴注，每日1次，共治疗14d。另外，两组患者辅助治疗相同，如控制高血压、高血糖、防治感染等，但均未使用其他抗血小板、抗凝、降纤药物。
1.3 观测指标及检测方法 观察用药前后两组患者血液流变学、血凝分析及临床疗效的变化。所有患者在用药前均行影像学检查。在用药前后均检测肝肾功能、血尿常规、血糖、血脂，并观察有无过敏、皮肤黏膜出血及其他不良反应。
1.4 疗效评定
1.4.1 痊愈 TIA发作迅速中止，随访1年未见复发；
1.4.2 显效 TIA发作迅速中止，随访1年出现复发；
1.4.3 有效 能明显减少TIA发作的频率及每次发作持续时间，1年之内反复发作；
1.4.4 无效 TIA的发作未得明显控制，发作频度无减少或较前增加，或发生脑梗死等不良转归。
1.5 统计学方法 所有实验结果取得数据均采用均数±标准差(x±s)表示，应用Excel软件，组间比较采用t检验，P<0.05时具有统计学意义。
2 结果
2.1 血液流变学检测 对所有98例患者均在用药前后行血液流变学检查，结果显示：用药前两组血液流变学各项指标无显著性差异(P>0.05)，所有TIA患者在用药前全血粘度低切、全血粘度高切、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数均略高于正常水平。用药14d后治疗组与对照组的全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数均有下降，红细胞变形指数较前上升，均与用药前比较差异显著(P<0.01)。治疗组与对照组相比，发生改变的指标变化的幅度基本相同，差异无显著性(P>0.05)。(见表2)
表2 血液流变学检测值
注：*各组各指标用药后较用药前比较差异显著(P<0.01)
2.2 血凝实验检测 两组患者在用药前FBG 的平均值均略高于正常值，用药后治疗组中FBG水平有所下降，且前后差异显著(p<0.01)，对照组中FBG用药前后无明显变化(p>0.05)。两组间FBG水平在用药后的差异有显著性(p<0.01)。治疗组与对照组在用药前后部分凝血酶原时间(PT)、活动度(PT%)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)各组间均无显著差异(p>0.05)。(见表3)
表3 两组血凝实验检测值
*治疗组用药后较用药前差异显著(P<0.01)，△较对照组用药后差异显著(P<0.01)。
2.3 影像学检查 所有的入组患者用药前均行头CT及头MRI检查，发现CT异常率达55%(44人)。MRI的阳性率明显高于CT检查约82.5(66人)，其中与TIA症状相符的缺血灶的显示率为30%(24人)。影像学证实，病变多为小的腔隙性梗死，绝大部分位于基底节和放射冠区。
2.4 临床疗效 我们对所有80例患者均进行为期1年的随访。治疗组40例中，总显效率(痊愈+显效)达62.5%，明显高于对照组的40.0%，治疗组中有4人进展为脑梗死(10.0%)，总有效率(痊愈+显效+有效)达90.0%，对照组的总有效率为70.0%，进展为脑梗死的人数为12人(30.0%)。(见表4)
表4
2.5 不良反应 所有患者在用药前后血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等检查指标均无明显变化，用药期间未见过敏、皮肤黏膜及其他部位出血等不良反应。
3 讨论
TIA是颈内动脉系统或椎-基底动脉系统一种短暂、反复发作的脑局部供血障碍引起的一过性神经障碍症候群，是脑梗死发生的先兆[1]。目前TIA的发病率有逐年上升趋势，首次TIA后3个月内发生缺血性卒中的危险性高达10%~20%[2]。因此，及早确诊并积极治疗TIA是预防脑梗死、降低死亡率和致残率的关键。
3.1 TIA患者的影像学改变
通过本组实验的影像学观察，我们看到有很多TIA患者的影像学存在改变，尤其是在头部MRI上发现梗死灶者占82.5%(66人)，与国外报道的77~84%基本符合[3]，但与TIA症状相符的缺血灶的显示率为30%(24人)，与报道的31~39%亦基本接近[4]。所有病变主要集中在基底节和放射冠区，考虑可能由于基底节区主要为灰质核团，而放射冠区是由主管感觉、运动的白质纤维构成，分布较为广泛，所以此处的腔梗不易出现局灶症状。
3.2 抗血小板聚集在 TIA 中作用
在TIA的众多病因中，微栓子学说被认为是最主要的原因，而奥扎格雷钠是一种血栓素合成酶特异性抑制剂，能有效抑制血栓素合成酶，减少TXA2的生成，同时能增加PGI2的浓度，抑制胶原、花生四烯酸、肾上腺素、ADP,5-HT等介导的血小板聚集，降低血小板粘附能力，从而抑制血栓形成，促使血栓溶解。有研究表明，奥扎格雷钠还能增加红细胞变形能力，抑制红细胞聚集，降低血粘度，从而改善微循环，造成微栓子溶解，阻滞血栓形成达到了治疗TIA的目的[5]。
3.3 血液流变学改变
TIA的发病机制之一即血流动力学改变。在有动脉粥样硬化的基础上，或者有血管相当程度狭窄的基础上，当某种因素引起低血压或血压波动时(如体位性低血压)，导致脑低灌注，与此同时如存在全血粘度增高、红细胞变形能力下降和血小板功能亢进等血液流变学改变时，则促进了微循环障碍的发生，使其无法保持局部血流量的恒定[6]，出现病变血管支配区域血流的显著下降，从而发生TIA。由此可见，降低血液粘度，改善微循环对于预防完全性卒中及防止脑血管疾病发生有着极其重要的意义。本组实验中各组用药前全血粘度均略高于正常，伴有红细胞压积和聚集指数的升高。在用药后治疗组与对照组的全血粘度均有所下降，并伴有血浆粘度、红细胞聚集指数和红细胞压积的下降和红细胞变形指数的上升，变化幅度两组之间并无显著差异。由此可见，奥扎格雷钠可以通过降解红细胞聚集性和改善红细胞变形性，降低全血粘度等，从而改善微循环。在脑血管管壁有病变的基础上，血流变的异常即可加重脑内的缺血，导致微循环障碍。因此奥扎格雷钠可改善血液流变学，对于TIA的治疗在病因方面也起到了一定程度的作用。同时，本组在临床观察中用药前后进行了凝血常规的检查 ......
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