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编号:12193327
尿激酶辅助引流治疗慢性硬膜下血肿39例临床体会
http://www.100md.com 2012年2月1日 《中国健康月刊.B版》 2012年第2期
     【摘要】目的 探讨尿激酶应用于慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)引流术中的经验及体会。方法 回顾性分析我科39例慢性硬膜下血肿治疗经过,总结经验。结果 经尿激酶辅助的钻孔引流术治疗,本组39例患者中有38例取得了良好的效果。结论 尿激酶辅助的钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。

    【关键词】慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 尿激酶

    中图分类号:R651.155 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2012)2-069-01

    慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上才出现症状的情况,是神经外科的常见疾病,血肿常发生于额颞顶大脑半球凸面,目前公认钻孔引流术是首选的治疗方法,我院 2009年3月至2011年3月采用尿激酶辅助钻孔引流术治疗硬膜下血肿39例,效果良好,复发率低,现报告如下:
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组患者男25例,女14例;年龄44岁-78岁,平均58.3岁;有自觉症状病程2周至6个月不等;有明确头部外伤史者19例;有高血压及脑血管病史者23例。

    1.2 临床表现 有头痛头晕症状者25例,有恶心呕吐症状者9例,有记忆力减退患者12例,有单侧肢体活动不便者15例,有嗜睡至浅昏迷等表现者5例,仅有精神减退、言语减少而无其他明显症状者8例。查体见单侧巴氏征阳性患者13例,单侧瞳孔对光反射迟钝2例。

    1.3 影像学检查 头部CT显示高密度影者6例,等密度血肿者18例,低密度血肿者10例,混杂密度影者5例;单侧血肿33例,双侧硬膜下血肿6例。头部MRI检查可进一步清楚显示血肿细节,可以发现CT难以发现的包膜或血肿间纤维隔膜。

    2 治疗方法
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    2.1 手术方法 在顶结节前部或血肿最厚处做头皮直切口约3cm,切开头皮全层,颅骨钻孔,电凝硬膜后十字切开,可见暗红色或褐色粘稠血性液流出,置入14号硅胶引流管,予反复冲洗至清亮,充水排气,骨孔用明胶海绵封闭,缝合头皮并固定引流管,接闭式引流装置。本组所有病例均仅行单孔引流。双侧血肿者先处理血肿较多一侧,再做较少一侧。

    2.2 术后处理 术后常规应用抗生素防治感染,适当增加输液量2000-2500ml/d。一般术后当日至次晨引流较为通畅,可不予干预。术后次日开始应用尿激酶辅助引流。应用生理盐水配制尿激酶液2-4万u/4ml,从血肿引流装置经三通阀注入硬膜下腔,保留2h-4h后开放引流,每日2次,一般可维持较为通畅的引流效果。术后3日可复查头部CT了解引流效果,待血肿大部消失、硬膜下腔明显减小即可拔除引流管,置管时间一般不超过1周。

    3 结果

    本组患者引流术后当日症状即明显减轻,5例有神智障碍患者术后均能与人进行简单交流,伴有肢体肌力下降患者术后肌力即明显增加。经继续巩固治疗,所有39例患者血肿均明显缩小或消失。完成2个月随访者37例,经复查CT血肿完全消失者28例,占75.7%,少量残存硬膜下积液者8例,占21.6%,硬膜下血肿复发者1例,占2.7%;完成6个月随访者21例,血肿完全消失者17例,占80.9%,少量积液者4例,占19.1%,无复发患者。
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    4 讨论

    关于硬膜下血肿形成的原因和机制,目前较为成熟的理论认为:老年人存在一定的脑萎缩,脑皮质与硬膜间导经脉和静脉窦等承受有一定的张力,在头部受轻微撞击后即可有桥静脉的撕裂出血,此后血肿包膜中的窦状毛细血管过度分泌纤溶酶激活因子,导致血管壁减弱而易于出血,血肿腔不断有新鲜血液渗出并释放出更多的纤溶酶,造成局部高纤溶状态,形成恶性循环,导致血肿不断扩大[1]。最近有较新的理论提出机体主动诱导新生膜出血的机制[2],对硬膜下血肿的成因提出了新的思路。

    目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方案仍为钻孔引流术,文献报道行单孔和双孔引流均可起到良好的治疗效果,因而推荐行单孔引流术[3]。硬膜下血肿引流术后有较高的复发率,文献报道为3%-37%不等,根据如上硬膜下血肿形成原理,复发的原因多考虑为血肿腔中有过多的陈旧性血肿及纤维蛋白残留,导致引起纤溶过度的因素仍然存在,进而继续引起血肿复发[4]。

, 百拇医药     尿激酶是一种纤溶酶原激活物,可使纤维蛋白降解而溶解血块,尿激酶在血流中可被α-巨球蛋白抑制而失活,因而对全身其他系统无明显影响,因此局部用药是安全的[5]。硬膜下血肿钻孔引流术后注入尿激酶,可以帮助溶解血块,溶解纤维蛋白,还可以清除附着于蛛网膜颗粒上的纤维蛋白,改善脑脊液循环,有助于硬膜下积液吸收[6],同时可以溶解引流管头端粘附的纤维蛋白及其他附着物,改善引流效果,缩短引流时间。

    为了更好的防治硬膜下血肿的复发,还要注意:(1)手术中选择软硬适中的引流管,不能轻易被压闭,还要保证不伤害皮质和蛛网膜,损伤蛛网膜有可能使脑脊液外渗,增加硬膜下积液发生的风险。(2)充分冲洗。虽然术后要应用尿激酶辅助引流,但是术中的充分冲洗仍是十分必要的,术中冲洗可以最大限度的清除硬膜下腔的陈旧性血液成分,防止术后复发。(3)术中轻柔操作,避免诱发新的硬膜下出血。(4)术中尽可能排尽硬膜下积气,可调整患者头位进行排气,也可直接经引流管进行排气。(5)注意无菌操作,术中冲洗易将手术野打湿,细菌屏蔽能力下降,宜做到充分消毒,并缩短手术时间。(7)术后应用尿激酶可以使引流更为通畅,要注意注射尿激酶时的无菌操作,避免发生颅内感染。(8)对于有较多分隔以及硬化的慢性硬膜下血肿,有必要时仍要考虑开颅清除。
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    参考文献

    [1] 王衍廷,袁绍纪,刘子生,等.钻孔引流术在慢性硬膜下血肿的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(1):78-79.

    [2] 李鹏,李浩,郭淑娟.慢性硬膜下血肿82例临床诊治体会[J].河南外科学杂志,2011,17(2):83-84.

    [3] 李凯,周杰,车万民,等. 两种手术方法治疗慢性硬膜下血肿疗效对比[J].中国误诊学杂志,2010,10(7):1574.

    [4] 宋建华,方志敏,陈建宁,等. 慢性硬膜下血肿手术后复发的防治[J]. 中国现代神经疾病杂志,2006,6(6):491.

    [5] 陈涛. 钻孔血肿内尿激酶注射加单纯引流治疗慢性硬膜下血肿20例[J].浙江创伤外科,2008,13(2):122-123.

    [6] 李逢佳,李强,杨红. 钻孔引流术加尿激酶治疗慢性硬膜下血肿96例分析[J]. 中国误诊学杂志,2010,10,(34):8472., 百拇医药(贺艳阳 周武涛 王博 崔丙周)