老年股骨粗隆间骨折87例临床分析
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【摘要】目的 探讨老年股骨粗隆间骨折的治疗方法。方法 共治疗87例，非手术治疗36例，手术治疗51例：其中1300角钢板固定12例，DHS钉固定27例，股骨粗隆部剖型钢板固定12例，对手术组和非手术组的优良病例率，手术内固定组间的优良病例率进行比较。结果 非手术组优良病例率45.83%，手术组优良病例率71.80%。其中1300角钢板固定组优良病例率50%，股骨粗隆部解剖型钢板固定组优良病例率66.67%，DHS钉固定组优良病率81.82%。结论 老年股骨粗隆间骨折以手术治疗为宜。内固定方式以DHS钉固定为宜。
【关键词】股骨骨折 骨折固定术 老年人
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-077-02
股骨粗隆间骨折是骨科常见骨折之一，随着社会的老龄化，股骨粗隆间骨折病例呈逐年上升趋势，有效处理股骨粗隆间骨折，对提高患者的生活质量，挽救社会劳动力具有积极意义，我院至1998年1月-2004年10月共收老年股骨粗隆间骨折87例，笔者对其治疗方法和随访结果进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 87例中男39例，女48例，年龄67-93岁，左侧45例，右侧72例，受伤原因：跌伤67例，车祸伤8例，附落伤2例，砸伤6例，其他员伤4例，骨折分型(Evan’s分类法)[1]：I型2例，II型18例，III型36例，IIIB型17例，IV型11例。逆粗隆间骨折3例。
1.2 合并症本组 78例，占89.66%有不同类型合并症，合并症中：高血压病21例，脑血管病后遗症3例，慢性支气管炎17例，肺气肿12例，肺心言不由衷5例，肾功能不全4例，肝功能不全2例，盆血29例，糖尿病7例，心电图异常37例，其中冠脉供血不足19例，房性早博4例，肝功能不全2例，贫血29例，糖尿病7例，心电图异常37例，其中冠脉供血不足19例，房性早博4例，传导阻滞10例，其他异常4例，合并症中，伤前已明确诊断21例，已行正规治疗12例，未行正规治疗9例。
1.3 治疗方法 87例中非手术治疗36例，手术治疗51例。非手术治疗病员均行股骨髁上牵引，伤肢呈外展中立位，牵引重量为体重1/7—1/10，于牵引一周，两周、四周、八周，十二周时分别摄X光片子解骨折的对位及愈合情况，适时据骨折愈合情况取除牵引，平均牵引时间10.5周，取除牵后行肢不负重扶损行走练习。手术组中1300角钢板固定11例，DHS钉固定27例，股骨粗隆部解剖型钢板固定12列，手术均行切开复位内固定。拆线后行肢不负重扶拐行走练习。
2 结果
本组有63例(占72.41%)获得随访，其中非手术24例，手术39例，时间11月至3年，平均16月。髋关节功能按下列标准判定，优：髋关节无疼痛，关节功能、步行正常，恢复伤前活动能力。良：髋关节偶有疼痛，关节功能、步行基本正常，恢复伤前活动能力。可：髋关节活动时疼痛，关节功能、步行受限制，仅恢复伤前一部分活动能力。差：髋关节持续疼痛，关节功能、步行差，需扶拐行走，生活不能自理。手术组与非手术组优良病例率见表1，手术组中种内固定方法优良病例率见表2。
表1 手术组与非手术组优良病例率比较
表2 手术组中各种内寄存定方法优良病例率比较
3 讨论
3.1 治疗方式选择牵引治疗老年股骨粗隆间骨折是传统的方法，它具有患者痛苦小，无手术风险，经济负担轻的优点，牵引治疗一般需要8-12周，长期卧床可发生褥疮、泌尿系统感染、肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症，另外可加重各种原有的内科疾病，引起死亡，病死率高达6.1%[2]。牵引治疗骨折也较难达到良好的复位和维持骨折的稳定性，愈合时间也较长，易出现髋内翻，关节僵直等后遗症，同时给各种护理工作造成极大的困难。手术具有显著优点，卧床时间减少，并发症，死亡率明显下降，死亡率在0.93%~0.91%之间[3]，骨折具有良好的复位，利于骨折愈合和早期功能锻炼。目前国内外均普通主张手术治疗，但手术同时也是一种创作，有麻醉和手术意外的可能性，有老年患者能否耐受手术的限制。因此选择治疗方式时根据骨折类型及患者全身情况进行综合评估，一般情况只要患者能耐受手术应积极手术治疗。但本组非手术治疗病例中9例具有手术指征，病员也能耐受手术，家属拒绝手术治疗。
3.2 手术前综合评估老年人各脏器功能减退，代偿机能、应激能力均下隆，手术耐受性包括以下几方面：①伤前活动能力评估，老年人活动能力如何是判断心肺功能状态及能力的重要指标，通过患者精神状况，劳动和生活自理能力获得总体印象；②伤前疾病评估，高血压病，慢性支气管炎，肺心病，糖尿病，寇心病是老年常见病，伤前是否行正规治疗，目前控制如何均应详细了解；③伤后入院综合检查，心电图及生化全套测定可较准确地反映患者主要脏器的功能状况，入院后予必要的调整治疗，在专科医生的配合下，作一综合评估，判断手术耐受性，作为选择手术与非手术的重要依据，只要能耐受性，作为选择手术与非手术的重要依据，只要能耐受手术，年龄大不应作为手术的禁忌症。笔者认为下列情况般不宜手术：①全身情况极差，多脏器功能不全；②严重心脏病；③严重慢支炎，肺气肿，肺功能明显下降者；④严重糖尿病；⑤急性脑血管意外或严重后遗症者；⑥骨折严重粉碎和骨折疏松明显，不能达到有效固定者。
3.3 内固定方式选择老年入股骨转子间骨折内固定应以手术创伤小，能达到有效固定为治疗目的，130°角钢板和粗隆外侧解剖型钢板操作较灵活，但强度欠佳，容易折断和变曲，不是理想的内固定物。DHS钉设计合理，从生物力学角度看其载茶力强，可承受250kg抗变力[4]，DHS钉具有滑动加压特点，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点。但各种手术均切开直视下复位，出血量较多，手术时间较长，对患者机体影响较大。手术内固定的目标应向创伤小，愈合快，允许早期活动的方向发展 ......
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