长期随访急性心肌梗死后合并室间隔穿孔行介入封堵术一例
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【关键词】急性心肌梗死 室间隔穿孔 介入封堵术 随访
中图分类号：R542.22 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-081-02
急性心肌梗死后并发室间隔穿孔患者的死亡率极高。近年来对于急性心肌梗死后并发室间隔穿孔行介入封堵术的个案报道较多，但很少有长年随访结果的报道，下面是一例急性心肌梗死后合并室间隔穿孔在我科成功行介入封堵术的患者的治疗经过及其随访5年结果的报道。
1 临床资料
患者男，72岁，于2006年7月3日因“持续胸骨后疼痛5天，加重伴大汗2天”入院。心电图示V1-V4导联出现Qr波，入院后即有低血压，应用多巴胺维持血压在80/50 mmHg左右。查体发现胸骨左缘第3～4肋间可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音，心脏超声示各房室大小正常，肌部室间隔中断约14-16mm，左向右分流2.6m/s，压差27mmHg，肺动脉收缩压约75mmHg，三尖瓣重度返流，EF46%。2006年7月27日采用Amplatzer肌部室间隔封堵器(MVSDO)封堵室间隔缺损(室缺)。先行冠状动脉造影显示冠状动脉前降支中段狭窄约50%,右冠脉中段弥漫性狭窄约60%-90%。再行左心室造影显示肌部室间隔穿孔并室间隔膨出瘤左室面宽2.8cm，右室面宽1.4cm(图1)。并成功行室间隔穿孔封堵术。选择24mm直径MVSDO封堵室缺，左心室造影有少量造影剂通过封堵器入右心室(图2)。术后患者症状明显好转，血压在不用升压药的情况下恢复至110/60mmHg左右，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；胸骨左缘第3～4肋间可闻及1/6级收缩期杂音。于2006年8月3日再次行冠脉造影术，并对右冠脉病变处置入2.5mm×30mm支架1枚。于2006年8月7日复查心脏超声室左房前后径40mm，余房、室大小正常，EF56%，室间隔穿孔处有少量残余分流，肺动脉收缩压约45mmHg。
1年后(2007-8-6)该病人来我院复查心脏超声示左房前后径40mm，余房、室大小正常，室间隔穿孔处无残余分流，肺动脉收缩压约45mm，EF56%。
5年后(2011-9-8)该病人再次来我院复查心脏超声示各房、室大小正常(左房前后径35.5mm)，室间隔穿孔处无残余分流，肺动脉收缩压约30mm，EF58%。
图1 图2
2 讨论
急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者临床多以严重左心功能不全和心源性休克为表现，症状严重，单一药物治疗临床病死率在1周内可高达50%以上，1个月生存率低于20%[1]，因而积极且早期对室间隔穿孔进行封闭治疗以改善病人心功能和降低病死率是治疗的关键点。外科手术封闭室间隔并进行冠脉旁路是治疗的首选[2]，由于此类患者血流动力学可以随时恶化，原则上一旦确诊室间隔穿孔，应在IABP保护下紧急手术，但是梗死后立即手术时心肌太脆碎不利于破口的修补，梗死3～6周内心肌形成瘢痕组织后外科方能进行室间隔破裂的修补。在等待外科手术期间，病人要面临着焦虑、恐惧的心理压力，预防各种感染、恶性心律失常和心源性休克的发生，以及室间隔破裂口的扩大、心脏的突然失代偿等问题，许多患者在此等待过程中死亡[3]。而且外科治疗病死率也较高，Lemery等[3,4]报道外科手术的存活率是47%，Menon[5]等报告存活率19%。同时外科术后室间隔补片易撕开，容易发生室间隔补片后的残余漏[1]。经皮室间隔穿孔封堵技术由于其对病人创伤较小，近几年成为治疗AMI合并室间隔穿孔的另一种治疗方法[6]。国内外许多文献[1,6,7,8] 报告介入封堵术取得了很好的效果，可以有效的改善病人血流动力学，稳定心功能。但是手术时机的选择目前有争议，早期手术能够挽救重症病人生命，但病变区心肌组织脆弱不易愈合，术后并发症多，如出现感染、心律紊乱、心源性休克等致死。所以建议对于药物治疗后病情得到暂时缓解，心衰得以纠正，能平卧2小时以上的病人即可考虑介入治疗。对病情稳定的病人，则延期4～6周后择期手术，此时循环状态相对稳定，且穿孔周围组织有瘢痕形成，介入手术较为安全。若病人病情重，应在多脏器功能衰竭发生以前早期介入治疗。
该病人即是在心梗发生4周后行室间隔穿孔封堵术，同时考虑到该病人室间隔穿孔较大，因此选择了一个大型号的封堵器(24mm直径MVSDO)成功进行封堵，且根据病人术后心脏超声结果、临床表现及随访1年后和5年后的结果，说明该例病人治疗是相当成功的。同时也提示心肌梗死后室间隔穿孔行介入封堵术，虽然操作较复杂，但效果可靠，对病人创伤小，安全性高，并发症少，恢复时间短，是值得推广的治疗方法。经长期随访该病人病情明显改善，说明心肌梗死后室间隔穿孔行介入封堵术的远期效果可靠。
参考文献
[1] EM Lee ,DH Roberts ,KP Walsh. Transcatheter closure of a residual postmyocardial infarction ventricular septal defect with the Amplatzer septal occluder. Heart ,1998 ,80 :522.
[2] Ryan TJ ,Antman EM ,Brooks NH ,et al. 1999 Update :ACC/ AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction :a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practise Guidelines(Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) . J Am Coll Cardiol ,1999 ,34 :890.
[3] Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, et al. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention ......
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