食管穿孔13例分析
引言
食管穿孔是一种极为复杂而凶险的疾病，如未能有效处理，死亡率较高，特别是胸内食管穿孔。因食管穿孔的原因、部位、诊断延误时间、患者年龄、循环系统状况、纵隔及胸腔污染程度以及食管基础病变等不同病例时所采用的方法也不尽相同。我院从2000一2008年收治食管穿孔13例, 现总结报道如下：
1 临床资料
本组13例患者中, 男10例, 女3例, 年龄为26-68岁。因食管镜检查所致7例(院外5例, 院内2例), 自发性破裂3例, 外伤、腐蚀性、异物各1例。从穿孔到确诊时间为1-120小时不等。多有颈、胸及上腹部疼痛, 有的伴有胸骨后疼痛及胸部胀闷、呼吸困难、心慌、发热、出汗等临床休克症状。3例出现皮下气肿，4例气管明显向健侧移位。胸透11例病人均有液气胸右侧6例, 左侧5例。根据穿孔的原因、部位, 4例行瘘口修补、闭式胸腔引流、空肠或胃造痰术, 6例行单纯引流加空肠造痰术，2例食管癌致穿孔者行癌肿切除及胃食管吻合术, 1例外伤所致颈段食管穿孔者作了局部修补和引流。结果9例治愈, 2例死亡, 2例病情不佳自动出院。
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2 讨论
随着胸外科和内科内镜的普及和发展, 对食管进行物理检查和手术的机会增多, 故造成医源性穿孔的机会也随之增多, 应引起重视。
2.1 病因及发病机理
引起食管穿孔的原因, 大致可分为①由食管本身疾病造成的继发性穿孔。如食管溃疡、癌肿、炎症等。②正常食管自发性破裂。③外伤(可来自食管腔内或食管壁外)。
2.2.1 医源性食管穿孔。国外有人报道69例食管穿孔, 其中由食管镜检查所致者29例, 因食管周围手术(迷走神经切断术、食管裂孔病修补术)引起者12例, 医源性穿孔共计44例。Berry[1]报道食管穿孔33例, 由内腔镜检查所致者25例, 特别是用气囊或探条更易使原有病变和管腔狭榨的食管壁穿孔。因此, 医生在操作时, 必须谨慎、熟练、轻巧, 以避免医源性穿孔。
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2.2.2 自发性食管穿孔。是指正常食管壁因某种原因使管内压力突然增加引起管壁各层组织发生的完全性断裂。食管内压力突然增加特别当呕吐时, 使幽门及环咽肌同时发生痉挛闭塞, 食管松弛以致在负压的胸腔内破裂。本文3例自发性食管破裂均在呕吐后发生。
2.2 穿孔部位及临床表现
食管的上、中、下三段都可发生穿孔,但病因不同, 引起穿孔的部位也不同。异物引起的穿孔多在上段, 食管镜检查所致者多在上段和胸段, 自发性破裂多在下段食管的左侧壁。本文由食管镜检查所致者7例, 经手术证实5例在中段、2例在下段食管癌。Bozer[2]提出由异物引起的穿孔84.4%在颈段, 其原因与食管上段以横纹肌为主, 对刺激反应敏感, 易使食物卡在上段有关。
2.3 临床诊断
2.3.1 根据病史(特别是内腔镜检查和食管扩张后)、症状、体征诊断多不困难。最常用的检查方法是X线。
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2.3.2 对于自发性食管破裂和症状体症不典型者需辅助检查。本组13例病人胸透, 一侧有液气胸者11例。有人报道31例食管穿孔病人, 一半以上有液气胸, 部分有纵隔阴影增宽、纵隔积气或有小液平及皮下气肿等。
2.3.3 对难以确诊的病人可口服碘油造影。碘油比钡剂刺激轻, 业可高压灭菌, 为防止细菌入侵也可加入抗菌素。对实在难以确诊的病人可用食管镜检查, 以发现穿孔业确定穿孔的部位。
2.3.4 根据食管壁破裂的程度, 食管穿孔可分成两类全层断裂的称绝对性穿破, 破口仅限于粘膜和粘膜下而肌层完好者称相对性穿破, 也叫壁间食管穿孔。此病人往在有呕血、胸痛, 而无纵隔气肿, 碘油造影不进入胸腔, 食管旁可显示出一块状阴影。
2.4 治疗方法选择
非手术治疗适用于穿孔已基本愈合, 穿孔小、瘘口漏出液少、体征不典型、胸部摄片无明显液气胸, 颈部食管穿孔、瘘口流出液体不进入胸腔、局部换药可以治愈的病人。可给予静脉补液、抗菌素、纠正酸中毒及电解质紊乱等一般支持疗法。如有脓肿，脓肿应及早充分切开引流,必要时可放置多管引流或抗生素局部冲洗,以避免脓肿破向胸腔,故颈部食管穿孔是否闭合,关键在于脓腔引流是否彻底充分,脓腔周围炎症水肿是否迅速消退,以及患者营养状况是否改善[3]。
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手术治疗包括有直接缝合修补，食管外置，局部病变切除与食管吻合，开胸清创、胸腔引流。手术方式的选择应根据穿孔的时间、大小、部位、食管原有疾患及病人周身情况综合考虑。一般穿孔在12小时之内,临床症状不严重且情况较好的病人, 可行剖胸探查若纵隔污染较轻, 穿孔在中下段,可切除原有疾患及穿孔的食管, 行胃食管吻合术。利用修补方法难以成功者,可行食管切除,胃或结肠代食管术。亦可采用带膜内支撑管或胸腔镜治疗食管破裂[4-5]。
参考文献
[1]Berry,perforation of the Eaophagus,Thora and Cardiovacular, [J].Surg 2003 31(2):43-45
[2]Bozer,Perforation of With foreign body Purulent Pericarditia, Throcic and cardioraa cuolary[J] surg, 2004 658(6):236-238.
, 百拇医药
[3] 程波,汪天虎,张力平,等. 食管穿孔的诊断与外科治疗[J]. 重庆医科大学学报, 2006,31(3):443-445.
[4]Mumtaz H,Barone GW, Ketel BL,et al .Successful management of a nonm alignant esophageal perforation with a coated stent [J] . Ann Thorac Surg, 2002 74(4):1233-1235.
[5]Chung DA ,Ritchie AJ.Videothoracoscopic drainage ofmediastinal abscess an alternative to thoracotomy [J] . Ann Thorac Surg, 2000,69(5):1573-1574., http://www.100md.com(孙国明 陈雷杰 匡秀锋 占文娟)
食管穿孔是一种极为复杂而凶险的疾病，如未能有效处理，死亡率较高，特别是胸内食管穿孔。因食管穿孔的原因、部位、诊断延误时间、患者年龄、循环系统状况、纵隔及胸腔污染程度以及食管基础病变等不同病例时所采用的方法也不尽相同。我院从2000一2008年收治食管穿孔13例, 现总结报道如下：
1 临床资料
本组13例患者中, 男10例, 女3例, 年龄为26-68岁。因食管镜检查所致7例(院外5例, 院内2例), 自发性破裂3例, 外伤、腐蚀性、异物各1例。从穿孔到确诊时间为1-120小时不等。多有颈、胸及上腹部疼痛, 有的伴有胸骨后疼痛及胸部胀闷、呼吸困难、心慌、发热、出汗等临床休克症状。3例出现皮下气肿，4例气管明显向健侧移位。胸透11例病人均有液气胸右侧6例, 左侧5例。根据穿孔的原因、部位, 4例行瘘口修补、闭式胸腔引流、空肠或胃造痰术, 6例行单纯引流加空肠造痰术，2例食管癌致穿孔者行癌肿切除及胃食管吻合术, 1例外伤所致颈段食管穿孔者作了局部修补和引流。结果9例治愈, 2例死亡, 2例病情不佳自动出院。
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2 讨论
随着胸外科和内科内镜的普及和发展, 对食管进行物理检查和手术的机会增多, 故造成医源性穿孔的机会也随之增多, 应引起重视。
2.1 病因及发病机理
引起食管穿孔的原因, 大致可分为①由食管本身疾病造成的继发性穿孔。如食管溃疡、癌肿、炎症等。②正常食管自发性破裂。③外伤(可来自食管腔内或食管壁外)。
2.2.1 医源性食管穿孔。国外有人报道69例食管穿孔, 其中由食管镜检查所致者29例, 因食管周围手术(迷走神经切断术、食管裂孔病修补术)引起者12例, 医源性穿孔共计44例。Berry[1]报道食管穿孔33例, 由内腔镜检查所致者25例, 特别是用气囊或探条更易使原有病变和管腔狭榨的食管壁穿孔。因此, 医生在操作时, 必须谨慎、熟练、轻巧, 以避免医源性穿孔。
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2.2.2 自发性食管穿孔。是指正常食管壁因某种原因使管内压力突然增加引起管壁各层组织发生的完全性断裂。食管内压力突然增加特别当呕吐时, 使幽门及环咽肌同时发生痉挛闭塞, 食管松弛以致在负压的胸腔内破裂。本文3例自发性食管破裂均在呕吐后发生。
2.2 穿孔部位及临床表现
食管的上、中、下三段都可发生穿孔,但病因不同, 引起穿孔的部位也不同。异物引起的穿孔多在上段, 食管镜检查所致者多在上段和胸段, 自发性破裂多在下段食管的左侧壁。本文由食管镜检查所致者7例, 经手术证实5例在中段、2例在下段食管癌。Bozer[2]提出由异物引起的穿孔84.4%在颈段, 其原因与食管上段以横纹肌为主, 对刺激反应敏感, 易使食物卡在上段有关。
2.3 临床诊断
2.3.1 根据病史(特别是内腔镜检查和食管扩张后)、症状、体征诊断多不困难。最常用的检查方法是X线。
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2.3.2 对于自发性食管破裂和症状体症不典型者需辅助检查。本组13例病人胸透, 一侧有液气胸者11例。有人报道31例食管穿孔病人, 一半以上有液气胸, 部分有纵隔阴影增宽、纵隔积气或有小液平及皮下气肿等。
2.3.3 对难以确诊的病人可口服碘油造影。碘油比钡剂刺激轻, 业可高压灭菌, 为防止细菌入侵也可加入抗菌素。对实在难以确诊的病人可用食管镜检查, 以发现穿孔业确定穿孔的部位。
2.3.4 根据食管壁破裂的程度, 食管穿孔可分成两类全层断裂的称绝对性穿破, 破口仅限于粘膜和粘膜下而肌层完好者称相对性穿破, 也叫壁间食管穿孔。此病人往在有呕血、胸痛, 而无纵隔气肿, 碘油造影不进入胸腔, 食管旁可显示出一块状阴影。
2.4 治疗方法选择
非手术治疗适用于穿孔已基本愈合, 穿孔小、瘘口漏出液少、体征不典型、胸部摄片无明显液气胸, 颈部食管穿孔、瘘口流出液体不进入胸腔、局部换药可以治愈的病人。可给予静脉补液、抗菌素、纠正酸中毒及电解质紊乱等一般支持疗法。如有脓肿，脓肿应及早充分切开引流,必要时可放置多管引流或抗生素局部冲洗,以避免脓肿破向胸腔,故颈部食管穿孔是否闭合,关键在于脓腔引流是否彻底充分,脓腔周围炎症水肿是否迅速消退,以及患者营养状况是否改善[3]。
, 百拇医药
手术治疗包括有直接缝合修补，食管外置，局部病变切除与食管吻合，开胸清创、胸腔引流。手术方式的选择应根据穿孔的时间、大小、部位、食管原有疾患及病人周身情况综合考虑。一般穿孔在12小时之内,临床症状不严重且情况较好的病人, 可行剖胸探查若纵隔污染较轻, 穿孔在中下段,可切除原有疾患及穿孔的食管, 行胃食管吻合术。利用修补方法难以成功者,可行食管切除,胃或结肠代食管术。亦可采用带膜内支撑管或胸腔镜治疗食管破裂[4-5]。
参考文献
[1]Berry,perforation of the Eaophagus,Thora and Cardiovacular, [J].Surg 2003 31(2):43-45
[2]Bozer,Perforation of With foreign body Purulent Pericarditia, Throcic and cardioraa cuolary[J] surg, 2004 658(6):236-238.
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[3] 程波,汪天虎,张力平,等. 食管穿孔的诊断与外科治疗[J]. 重庆医科大学学报, 2006,31(3):443-445.
[4]Mumtaz H,Barone GW, Ketel BL,et al .Successful management of a nonm alignant esophageal perforation with a coated stent [J] . Ann Thorac Surg, 2002 74(4):1233-1235.
[5]Chung DA ,Ritchie AJ.Videothoracoscopic drainage ofmediastinal abscess an alternative to thoracotomy [J] . Ann Thorac Surg, 2000,69(5):1573-1574., http://www.100md.com(孙国明 陈雷杰 匡秀锋 占文娟)