全直肠系膜切除术(TME)对进展期直肠癌预后的影响分析
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【摘要】目的 观察分析全直肠系膜切除术(TME)对进展期直肠癌预后的影响，总结其临床应用价值。方法 选取我院2004年10月只2006年10月68例进展期直肠癌患者，随机分为观察组和对照组，各34例，观察组采取全直肠系膜切除术(TME)治疗，对照组采取传统经腹直肠前切除手术治疗，观察对比两组患者的远期疗效，进行统计学分析。结果 两组2年局部复发率、5年生存率比较存在显著差异(P<0.05)，具有统计学意义。两组5年无瘤生存率比较无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。结论 进展期直肠癌患者采取全直肠系膜切除术(TME)能有效降低其2年局部复发率，提高5年生存率及无瘤生存率，有重要的临床应用价值，但对于远处转移的控制效果不理想，需要依靠术后加强综合治疗进行改善。
【关键词】全直肠系膜切除术 进展期直肠癌 预后
中图分类号：R735.37 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)2-098-02
结直肠癌的发病率有日益上升的趋势，直肠癌在其中的比例在50%以上，手术治疗一直以来是主要的直肠癌治疗手段，但其术后的复发率较高，采取全直肠系膜切除术(total mesorectal exesion TME)是直肠癌外科中最为理想的治疗手段。此手术方式能有效地降低直肠癌的局部复发率，有助于改善预后，本文通过观察分析全直肠系膜切除术(TME)对进展期直肠癌预后的影响，总结其临床应用价值如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2004年10月至2006年10月68例进展期直肠癌患者，男48例，女20例，年龄在22~84岁，平均年龄为56.5±0.8岁，肿瘤与肛门的距离为3~7cm有32例，8~11cm有36例，肿瘤的直径在5.2±8.3cm，均经手术术后病检确诊为直肠癌，其中按照Dukes分期为：A期有12例，B期有18例，C期有25例，D期有l3例。按照组织细胞学进行分类可分为：低分化腺癌有5例，中分化腺癌有15例，高分化腺癌有36例，其他有12例。随机分为观察组和对照组，各34例，观察组采取全直肠系膜切除术(TME)治疗，对照组采取传统经腹直肠前切除手术治疗，观察对比两组患者的远期疗效，进行统计学分析。两组患者从年龄、性别、临床分期、临床分类等方面比较均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 采取全直肠系膜切除术(TME)治疗，选择下腹正中线作切口，以常规方式进入腹腔，采取在脾静脉下1.0cm及腹主动脉的左侧位置将系膜下静脉进行切断，然后在肠系膜动脉根部的位置将其进行切断。术中不管肿瘤的位置是高还是低，均采取骶骨前方及腹主动脉的分叉下将骶前植物神经丛充分显露，在直视下采取电刀沿着神经浅面和髂前血管，就是在脏层筋膜和Denonviller壁层间，分离直肠周围系膜与左右腹下的神经内侧的脏层筋膜，将肿瘤分离到肛提肌的平面。注意以脂肪瘤样系膜表面覆盖着的脏层筋膜进行完整切除为要点，其中包括直肠前Waldeyer的筋膜，给予切除。处理直肠侧韧带时，应采取电刀对髂内血管与直肠间进行锐性切割，在其内走行的直肠中动静脉采取电凝止血的方式进行止血，必要时可采取钳夹进行结扎。对直肠系膜距离癌肿的下缘进行切除，≥5cm，对肠管进行切除时，其距离应根据肿瘤大体类型、大小及肠壁被侵袭的情况所决定，约1~3cm，给予切除后将标本立即剪开，对疑似病变的患者采组织冰冻后送病理检查。完全分离直肠后，具体依据实际情况采取Miles术或Dixon术[1]。
1.2.2 对照组 采取传统经腹直肠前切除手术治疗，传统上采取的前切除手术是采取在窄且深的术野内，分离直肠的四周进行钝性分离，对于已切除的直肠系膜或残存部分的系膜组距离癌肿的下缘在5cm以下。
1.3 观察评价方法 采取随访的形式，包括门诊复查、电话、家访及书信等形式，针对患者本人及其家属，分别为术后的第一年内3三个月1次随访，术后的第二年内每6个月1次随访，2年后随机进行随访，观察记录随访的结果，进行统计学分析。
1.4 统计学方法 本组2年局部复发率、5年生存率、5年无瘤生存率的数据经卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组2年局部复发率、5年生存率比较存在显著差异(P<0.05)，具有统计学意义。两组5年无瘤生存率比较无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。见表1
表1 观察组和对照组2年局部复发率、5年生存率、5年无瘤生存率比较[n(%)]
3 讨论
全直肠系膜切除术(total mesorectal exesion TME)是直肠癌外科中最为理想的治疗手段。此手术方式能有效地降低直肠癌的局部复发率，有助于改善预后，1978年TME开始应用在临床直肠肿瘤的切除中，在1982年，对其治疗结果进行了有效性的报道[2]。多年来，临床实践证明，TME对于中、下段的直肠癌患者，能有效地降低术后的复发率，全面提高患者的远期生存率。严格上地，TME属于直肠癌术中的一种新型技术而不是单独的一种术式。TME技术对比传统的经腹直肠癌根治术有显著的优势，具体表现为：(1)传统的经腹手术是采取钝性分离的方式将直肠周围进行分离，同时容易引起直肠的固有筋膜发生撕裂，导致在系膜内的肿瘤细胞发生残留或脱落，存留在未完全被切除的组织里，最终致使术后出现盆腔复发的并发症，再者在手术分离的过程中，难以对内在的解剖层次进行清楚的分辨，容易损伤盆腔神经丛及使骶前静脉丛发生撕裂。(2)传统的经腹手术中，切断了肿瘤远端的直肠系膜的后保持在肠壁的水平，虽然能对中低位的直肠癌及其远端的肠壁起到根治性的效果，但容易在远端系膜内残留，留下可转移的病灶，导致术后局部的复发率增高。(3)而TME的病理学原理是基于直肠壁内癌细胞的扩散距离较小，一般≤2.0cm，同时直肠系膜的远端扩散速度会比壁内的扩散速度要快，因此进行直肠系膜切除的范围直接关系到降低局部的复发率，而不是以肠管的切断长度作为关键考虑因素[3]。本文严格采取TME技术的操作原则如下：(1)选择骶前的间隙在直视下进行锐性分离；(2)均完好无损地对直肠的固有筋膜进行切除；(3)切除肿瘤远端的直肠系膜长度在5cm以上。本文中统计发现，进展期直肠癌患者采取全直肠系膜切除术(TME)2年局部复发率仅为5.9%，5年生存率为70 ......
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