改良手术方式在胰肠吻合术中的应用
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胰肠吻合肠瘘是胰十二指肠术后最常见和最严重的并发症之一，其治疗困难，不仅延长患者住院时间，增加经济负担，且预后较差，病死率较高。胰肠吻合方法众多，目前国内外多采用胰空肠套人式及胰瓮寥翻矬吻合法，虽然手术技巧日臻完善，但胰瘘的发生率目前统计仍为13%左右[1]。彭式捆绑式胰肠吻合术被认为是一种更为简单而极少发生胰瘘的术式怛[2]。笔者2004年4月一2009年7月在30例胰十二指肠切除术中，对彭式手术进行了改良，采用改良手术方式取得良好效果，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女11例；年龄43～75岁，平均年龄(54±9)岁。疾病种类：十二指肠乳头癌16例，胰头癌6例，胆总管下端癌7例，胰腺外伤1例。术前生化指标：TBIL 21.1～345.6~umol/L，平均(227.6±69.7)umol/L；ALT 47～324 U/L，平均(232.1±54.3)U/L；AST54～437 U/L，平均(29.7±2.1)g/L,肾功能均无明显异常。
1.2 手术方法
本组30例均采用胰十二指肠切除切除术(PD)。
1.2.1 术前准备 术前除完成必要的影像检查、营养支持和保肝治疗外，对高龄及重度黄疸( 70岁以上，TB>300umol/L)者(3例)通过PTCD减黄2周，同时补充维生素K1。
1.2.2 手术步骤 全身麻醉后，仰卧位腰部垫枕，经右侧上腹部腹直肌切口或右叻缘下倒“L”切口，进腹探查，行常规胰十二指肠切除术。胰腺断端用4-0 prolene缝线往返连续缝合，使断面彻底止血，并封闭小胰管。采用改良式捆绑式胰腺吻合：即在行胰肠吻合时，先将拟套人的空肠断端外翻3cm，碘酒消毒外翻空肠黏膜并用电凝破坏肠黏膜，酒精脱碘。主胰管置人外引流管，并将其从肠袢输出端距胆肠吻合El约5cm引出，将约3cm长的空肠断端套入胰腺残断上。选用4-0prolene缝线将空肠断端在距胰腺残端约3cm处，于胰腺上下缘分别缝合l针打结，固定空肠断端及胰腺(图1)，并分别用此两针缝线的l根线头连续缝合空肠壁断端全层与胰腺前后缘组织，最后分别止于上下缘与相对缝线的另一线头打结，针间距0.3 cm，肠边距0.3 cm(图2)。最后，离缝合处约1 cm空肠套鞘上，用2-0微乔可吸收线沿浆肌层荷包缝合1圈，不穿透黏膜层，收紧荷包线并做结，松紧程度以不缺血为准，可在结扎线内伸人止血钳钳尖为度(图2)。
1.3 术后处理
术后常规予以抗感染、抑酸等治疗，补充维生素K，常规予以5 dTPN，常规使用生长抑素3 d。
2 结果
本组30例均顺利完成手术，胰肠吻合时间平均(15.0±1.7)min(1 3.5～l 8.6 min)，术后无胆肠、胃肠或胰肠吻合口瘘发生，无胰腺残端及空肠袢出血。30例患者常规放置胰腺导管引流，均于术后1个月成功拔除。术后平均住院(1 5±2)d(10～2l d)：术后发生腹腔内出血l例，保守治疗治愈；1例胃镜证实应激性溃疡上消化道出血，保守治疗痊愈；3例大量腹水，保守治疗顺利恢复。因高龄、术后肝肾功能衰竭死亡l例。
3 讨论
胰瘘是指腹腔引流液>50 mL，d，引流液淀粉酶>3倍正常值以上，持续5 d以上，或术后并发假性胰腺囊肿。胆瘘是指腹腔引流液呈胆汁样，引流量>50 mL/d，持续5 d以上，不论引流液淀粉酶正常或异常”。本组经术前充分准备，术后全胃肠外营养和生长抑素应用，术中对胰腺断面均经采用prolene缝线往返连续缝合，严密的封闭了胰腺断端，使胰腺断端出血及胰瘘的风险大大减少，胰管外引流进一步降低了吻合口胰瘘的机会。单层连续套入式胰肠吻合对于胰腺位 置深在，断端组织质地柔软、松脆时更具有其独 特的优势，使吻合时间明显缩短，可节约大量时间；同时连续缝合技术操作简单，避免了间断缝合胰腺断端后壁打结时对胰腺后壁的撕裂损伤的危险。Prolene缝线不可吸收，强度高，适合于连续缝合，并且光滑无创，将针眼损伤减至最小，使针眼几乎没有胰瘘的风险。并且捆绑套人式 胰肠吻合术的进一步消除了发生胰瘘的路径，避免了胰腺质地和胰管过细的不利影响，同时采用空肠断端与胰体之间的连续缝合一并起到了预 防胰瘘的“双保险”的作用，故其在与其他各种吻合方式比较时，此方法预防胰瘘的优势明显，本组均未发生胰瘘。荷包式套入捆绑不存在捆绑线过松滑落移位的风险，因并不捆绑压迫整圈肠壁，也最大限度减少了结扎过紧导致肠壁缺血坏死之虞。改良手术方式，操作简便、省时、并发症少，是胰肠吻合术的一种有效改进。
参考文献
[1]刘续宝，严律南 ......
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