桡动脉直接穿刺在急诊血液灌流血液透析中的应用
【摘要】目的 探讨桡动脉直接穿刺在急诊血液灌流的应用。方法 对我院收治的8例重症药物中毒患者在急诊血液灌流中动脉端采用桡动脉直接穿刺，成功行血液灌流。结论 直接动脉穿刺进行血液透析，其优点是为临时急需血液灌流和血液透析病人，提供快捷的血液透析，赢取抢救时间；另一方面不需手术，操作快捷，费用低，血透后活动自如，适合基层医院推广。
【关键词】桡动脉直接穿刺 急诊血液灌流 血液透析 应用
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-160-02
急诊血液灌流是及时救治重症药物中毒患者，血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是急诊血液灌流以及急症血液透析的重要环节。血液灌流和血液透析时,病人的血管通路一般选择动静脉内瘘、直接动静脉穿刺或深静脉插管[1]。动静脉内瘘在临床上普遍采用,尤其是长期维持性血液透析的患者。但动静脉内瘘需行静脉内瘘术后至少两周才能够使用,不适合急诊血液灌流急诊透析,而急诊血液灌流紧急血液透析的关键是建立临时性血管通路。另外,一部分不接受深静脉插管的患者和一部分待肾患者在待肾期间普遍采用的是动静脉直接穿刺法行血液透析。直接动、静脉穿刺进行血液透析，其优点是为临时急需血液灌流和血液透析病人，提供快捷的血液透析，赢取抢救时间。另一方面不需手术，操作快捷，费用低，血透后活动自如，在基层医院使用率非常高。我科动脉穿刺首选桡动脉，它对心脏负担轻，操作简单，血流量大，可长期反复使用，不易发生感染、血栓，且便于压迫，对患者日常生活影响小而易被患者接受。桡动脉穿刺适合于各个年龄组,桡动脉位于体表暴露部位,因管腔细小,搏动感较股动脉弱,需要熟悉其准确的解剖位置,掌握正确的操作方法。现就我院的桡动脉穿刺行血液透析的经验体会报告如下：
1 临床资料
自2009年3月至今我院收治的药物中毒以及急慢性肾功能患者大多来自农村,由于经济原因,多数病人长期采用直接动脉穿刺法作为体外循环的动脉侧。其中男性患者32例，女性患者25例，平均年龄48岁。选择桡动脉直接穿刺的患者占透析病人的50%以上，血液灌流病人100%。桡动脉直接穿刺成功率达95%，而且穿刺部位保护良好，无发生感染等并发症。桡动脉直接穿刺法操作简单，能迅速建立血管通路进行血液透析，且创伤小、易止血，病人易于接受。只要操作得当，护理到位，可作为中短期维持血液透析的血管通路，也可在长期血液透析中应用。血管通道是急诊血液灌流血液透析病人的生命线,是病人赖以生存的新器官。.制备一个良好的血液循环通路,对于一些年老、心功能不全、不宜造瘘、急诊抢救患者以及经济原因和一些不愿再次造瘘的病人，我们采用动脉直接穿刺法。
2 操作前的准备
2.1 操作前的用物准备 治疗车上备血液透析器1个，或者血液灌流器一个，无菌纱布罐，无菌手套1副，特制束缚带，碘酒消毒瓶，内装棉球的消毒罐1个，胶布，16G穿刺针两根，止血带，透析管路1套，透析器1个，配制好的肝素盐水500ml及首剂肝素(18ml盐水+12 500U肝素1支)等。
2.2 机器准备 打开机器，机器自检，连接透析管路，机器自检通过后肝素盐水常规冲洗管路。设置超滤量、透析时间、肝素维持量等参数。
2.3 心理护理 重症药物中毒患者，急、慢性肾功能衰竭的患者有不同的心理障碍，必须提前做好病人的心理护理，因此护士应针对各种心理压力及恐惧做好解释工作，选择语言以解释性为主的心理护理方法。对意识清楚的患者应进行必要的说明，向其讲解桡动脉直接穿刺的目的和方法,使患者对治疗有所认识和了解,消除患者的恐惧心理以取得合作,避免患者精神过度紧张致血管收缩而造成穿刺困难。
2.4 病人体位 病人仰卧位或半卧位,首先选择血管条件相对好的一肢端,了解血管的走向,再决定穿刺的部位,如果肢端水肿,可用手轻压局部,使水肿暂时消散,摸清动脉位置,以便穿刺。穿刺针一般选用16号不锈钢硅化针。
3 操作方法
3.1 静脉穿刺 暴露病人穿刺的上臂,外展放松,手臂下垫铺无菌治疗巾,戴无菌手套,采用碘伏消毒,近心端顺血流方向作静脉穿刺,见回血后胶布固定针柄，常规遵医嘱给予肝素首剂。
3.2 在桡动脉穿刺时最好能够将患者的患者手臂平伸外展,手腕下用5cm×2cm×6cm纱布垫垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。铺无菌治疗巾,在切脉部位用食指、中指、无名指感觉桡动脉搏动，0.5的碘伏贴常规消毒皮肤。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向，这里需要避免的一种情况是，有时为更清楚地感觉动脉搏动手指按压过度，这样就会造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。进针的角度一般为30～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许，如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。见动脉搏动性回血后，一手拇指食指固定针柄，另一手用无菌棉球垫于针柄下保持穿刺针与穿刺点角度为15～30°，然后胶布固定针柄，纱布覆盖穿刺点，防止感染、渗血、血肿。引血,连接静脉,建立体外循环。
3.3 血流量从50ml/min开始逐渐增大达200ml/min，血液透析的血流量影响着血液透析的效果,一般要求血流量至少在150ml/min以上，如果达不到，最常见的因素是穿刺位置不当、针尖斜面贴近血管壁，或病人本身的血容量不足,及时查找原因,给予调整。并密切观察静脉压、跨膜压,必要时定期用生理盐水冲洗管路,以防透析器、管路出现凝血。
3.4 血液灌流 血液透析过程中，要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，对于神志不清、烦躁不安的中毒病人，应用保护具约束或让其家属协助看护。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。轻者纱布团压迫止血,动脉内出血或动脉外渗血严重者应立即拔针,压迫止血,更换穿刺部位,另外选择另一肢端动脉进行穿刺。对于消瘦、衰竭、皮肤弹性差的病人，使用定点穿刺要慎重,因皮下组织少可引起针眼渗血。
3.5 由于动脉血管压力高，穿刺孔较大，反复穿刺易造成血管壁损伤变薄或纤维化、血管壁弹性欠佳，加上肾功能衰竭的患者凝血功能障碍，透析时使用肝素等原因，使血液透析患者动脉穿刺口的止血有一定难度。透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺。穿刺针拔出后,将一块2cm×3cm大小的纱布团压在针眼处指压5～10min，然后用弹力绷带加压包扎，压迫力量要适度，达到止血的目的。40min后，可酌情松解弹力绷带。有出血倾向、凝血机制不良的病人,压迫时间稍延长。如有血肿,24h内冷敷，24h后热敷，减轻疼痛，促进血肿吸收。对有出血倾向的患者，透析过程中或拔针后局部更易出血或形成血肿，可用鱼精蛋白行局部肝素化[2]。
3.6 接受穿刺的肢体应避免活动,防止发生血肿和渗血。保持穿刺部位清洁干燥,避免冷水浸泡,防止皮肤感染和血管炎发生。
4 体会
4.1 桡动脉在较长一段时间内均能触及波动，走行较静脉深，要避免以桡动脉搏动最强处进针，否则，针尖易碰破动脉壁后造成皮下血肿、搏动感减弱或消失而造成穿刺失败。根据病人特点灵活掌握操作方法,进针点及穿刺深度,肥胖者前臂宽厚,进针深浅要调整。
4.2 严格执行无菌操作,防止并发症的发生(如动脉内膜炎),不能在皮肤感染处进针。
4.3 穿刺一次未成功,未穿破血管,可在原穿刺点再穿刺,若已穿破,应立即拔针并加压止血。避免穿刺针反复进退,否则易引起针眼渗血并损伤动脉内膜,还可导致血管痉挛,增加穿刺难度,出现血流量不足或刺破血管发生血肿等,要求护士穿刺准备充分,操作熟练,技术娴熟。
5 桡动脉穿刺的优缺点
5.1 优点操作迅速,血流量充分,可以立即使用。
5.2 缺点
5.2.1 动脉硬化的患者容易引起出血、血肿和假性动脉瘤，局部肿胀明显时可压迫神经。治疗结束后止血压迫时间长并需加压包扎和长时间观察。
5.2.2 动脉穿刺比静脉穿刺难掌握，技术不熟练者，不易一次成功。
5.2.3 疼痛明显。
5.2.4 反复穿刺上肢动脉，损伤血管，对以后制作内瘘不利。
参考文献
[1]马鸿杰,主编.临床血液透析学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:70～76.
[2]张本立,梅长林.透析手册[M].上海:上海科学普及出版社,1992:151～152., http://www.100md.com(颜琼瑶 朱泽梅)
【关键词】桡动脉直接穿刺 急诊血液灌流 血液透析 应用
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-160-02
急诊血液灌流是及时救治重症药物中毒患者，血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是急诊血液灌流以及急症血液透析的重要环节。血液灌流和血液透析时,病人的血管通路一般选择动静脉内瘘、直接动静脉穿刺或深静脉插管[1]。动静脉内瘘在临床上普遍采用,尤其是长期维持性血液透析的患者。但动静脉内瘘需行静脉内瘘术后至少两周才能够使用,不适合急诊血液灌流急诊透析,而急诊血液灌流紧急血液透析的关键是建立临时性血管通路。另外,一部分不接受深静脉插管的患者和一部分待肾患者在待肾期间普遍采用的是动静脉直接穿刺法行血液透析。直接动、静脉穿刺进行血液透析，其优点是为临时急需血液灌流和血液透析病人，提供快捷的血液透析，赢取抢救时间。另一方面不需手术，操作快捷，费用低，血透后活动自如，在基层医院使用率非常高。我科动脉穿刺首选桡动脉，它对心脏负担轻，操作简单，血流量大，可长期反复使用，不易发生感染、血栓，且便于压迫，对患者日常生活影响小而易被患者接受。桡动脉穿刺适合于各个年龄组,桡动脉位于体表暴露部位,因管腔细小,搏动感较股动脉弱,需要熟悉其准确的解剖位置,掌握正确的操作方法。现就我院的桡动脉穿刺行血液透析的经验体会报告如下：
1 临床资料
自2009年3月至今我院收治的药物中毒以及急慢性肾功能患者大多来自农村,由于经济原因,多数病人长期采用直接动脉穿刺法作为体外循环的动脉侧。其中男性患者32例，女性患者25例，平均年龄48岁。选择桡动脉直接穿刺的患者占透析病人的50%以上，血液灌流病人100%。桡动脉直接穿刺成功率达95%，而且穿刺部位保护良好，无发生感染等并发症。桡动脉直接穿刺法操作简单，能迅速建立血管通路进行血液透析，且创伤小、易止血，病人易于接受。只要操作得当，护理到位，可作为中短期维持血液透析的血管通路，也可在长期血液透析中应用。血管通道是急诊血液灌流血液透析病人的生命线,是病人赖以生存的新器官。.制备一个良好的血液循环通路,对于一些年老、心功能不全、不宜造瘘、急诊抢救患者以及经济原因和一些不愿再次造瘘的病人，我们采用动脉直接穿刺法。
2 操作前的准备
2.1 操作前的用物准备 治疗车上备血液透析器1个，或者血液灌流器一个，无菌纱布罐，无菌手套1副，特制束缚带，碘酒消毒瓶，内装棉球的消毒罐1个，胶布，16G穿刺针两根，止血带，透析管路1套，透析器1个，配制好的肝素盐水500ml及首剂肝素(18ml盐水+12 500U肝素1支)等。
2.2 机器准备 打开机器，机器自检，连接透析管路，机器自检通过后肝素盐水常规冲洗管路。设置超滤量、透析时间、肝素维持量等参数。
2.3 心理护理 重症药物中毒患者，急、慢性肾功能衰竭的患者有不同的心理障碍，必须提前做好病人的心理护理，因此护士应针对各种心理压力及恐惧做好解释工作，选择语言以解释性为主的心理护理方法。对意识清楚的患者应进行必要的说明，向其讲解桡动脉直接穿刺的目的和方法,使患者对治疗有所认识和了解,消除患者的恐惧心理以取得合作,避免患者精神过度紧张致血管收缩而造成穿刺困难。
2.4 病人体位 病人仰卧位或半卧位,首先选择血管条件相对好的一肢端,了解血管的走向,再决定穿刺的部位,如果肢端水肿,可用手轻压局部,使水肿暂时消散,摸清动脉位置,以便穿刺。穿刺针一般选用16号不锈钢硅化针。
3 操作方法
3.1 静脉穿刺 暴露病人穿刺的上臂,外展放松,手臂下垫铺无菌治疗巾,戴无菌手套,采用碘伏消毒,近心端顺血流方向作静脉穿刺,见回血后胶布固定针柄，常规遵医嘱给予肝素首剂。
3.2 在桡动脉穿刺时最好能够将患者的患者手臂平伸外展,手腕下用5cm×2cm×6cm纱布垫垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。铺无菌治疗巾,在切脉部位用食指、中指、无名指感觉桡动脉搏动，0.5的碘伏贴常规消毒皮肤。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向，这里需要避免的一种情况是，有时为更清楚地感觉动脉搏动手指按压过度，这样就会造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。进针的角度一般为30～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许，如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。见动脉搏动性回血后，一手拇指食指固定针柄，另一手用无菌棉球垫于针柄下保持穿刺针与穿刺点角度为15～30°，然后胶布固定针柄，纱布覆盖穿刺点，防止感染、渗血、血肿。引血,连接静脉,建立体外循环。
3.3 血流量从50ml/min开始逐渐增大达200ml/min，血液透析的血流量影响着血液透析的效果,一般要求血流量至少在150ml/min以上，如果达不到，最常见的因素是穿刺位置不当、针尖斜面贴近血管壁，或病人本身的血容量不足,及时查找原因,给予调整。并密切观察静脉压、跨膜压,必要时定期用生理盐水冲洗管路,以防透析器、管路出现凝血。
3.4 血液灌流 血液透析过程中，要严密观察穿刺部位，穿刺肢体严格制动，对于神志不清、烦躁不安的中毒病人，应用保护具约束或让其家属协助看护。密切观察动脉穿刺部位有无动脉内出血及外渗血，及时发现及时处理。轻者纱布团压迫止血,动脉内出血或动脉外渗血严重者应立即拔针,压迫止血,更换穿刺部位,另外选择另一肢端动脉进行穿刺。对于消瘦、衰竭、皮肤弹性差的病人，使用定点穿刺要慎重,因皮下组织少可引起针眼渗血。
3.5 由于动脉血管压力高，穿刺孔较大，反复穿刺易造成血管壁损伤变薄或纤维化、血管壁弹性欠佳，加上肾功能衰竭的患者凝血功能障碍，透析时使用肝素等原因，使血液透析患者动脉穿刺口的止血有一定难度。透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺。穿刺针拔出后,将一块2cm×3cm大小的纱布团压在针眼处指压5～10min，然后用弹力绷带加压包扎，压迫力量要适度，达到止血的目的。40min后，可酌情松解弹力绷带。有出血倾向、凝血机制不良的病人,压迫时间稍延长。如有血肿,24h内冷敷，24h后热敷，减轻疼痛，促进血肿吸收。对有出血倾向的患者，透析过程中或拔针后局部更易出血或形成血肿，可用鱼精蛋白行局部肝素化[2]。
3.6 接受穿刺的肢体应避免活动,防止发生血肿和渗血。保持穿刺部位清洁干燥,避免冷水浸泡,防止皮肤感染和血管炎发生。
4 体会
4.1 桡动脉在较长一段时间内均能触及波动，走行较静脉深，要避免以桡动脉搏动最强处进针，否则，针尖易碰破动脉壁后造成皮下血肿、搏动感减弱或消失而造成穿刺失败。根据病人特点灵活掌握操作方法,进针点及穿刺深度,肥胖者前臂宽厚,进针深浅要调整。
4.2 严格执行无菌操作,防止并发症的发生(如动脉内膜炎),不能在皮肤感染处进针。
4.3 穿刺一次未成功,未穿破血管,可在原穿刺点再穿刺,若已穿破,应立即拔针并加压止血。避免穿刺针反复进退,否则易引起针眼渗血并损伤动脉内膜,还可导致血管痉挛,增加穿刺难度,出现血流量不足或刺破血管发生血肿等,要求护士穿刺准备充分,操作熟练,技术娴熟。
5 桡动脉穿刺的优缺点
5.1 优点操作迅速,血流量充分,可以立即使用。
5.2 缺点
5.2.1 动脉硬化的患者容易引起出血、血肿和假性动脉瘤，局部肿胀明显时可压迫神经。治疗结束后止血压迫时间长并需加压包扎和长时间观察。
5.2.2 动脉穿刺比静脉穿刺难掌握，技术不熟练者，不易一次成功。
5.2.3 疼痛明显。
5.2.4 反复穿刺上肢动脉，损伤血管，对以后制作内瘘不利。
参考文献
[1]马鸿杰,主编.临床血液透析学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:70～76.
[2]张本立,梅长林.透析手册[M].上海:上海科学普及出版社,1992:151～152., http://www.100md.com(颜琼瑶 朱泽梅)