70例肛管直肠损伤护理体会
【摘要】目的 探讨肛管直肠损伤的主要护理方法。方法 回顾性分析近5余年间收治的70例肛管直肠损伤患者的临床资料及其护理方法。结果 67治愈,3例死亡,死亡原因为失血性休克1例,败血症2例,无护理并发症发生。结论 有效地护理是保证手术成功的重要保障。
【关键词】肛管直肠损伤 外科治疗 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-173-02
Treatment Experience of 70 Anorectal injury
Jiangli Qijun Zhouyongna Liubin
【Abstract】Objective To evaluate the main methods of Anorectal injury nursing.Methods The clinical data of 70 Anorectal injury patients hospitalized past 5 years were analysed retrospectively.Results 67 cured,3 patients died, cause of death was hemorrhagic shock in 1 case, sepsis in 2, No nursing complications occurred .Conclsion Effective care is an important safeguard to ensure successful operation.
, 百拇医药
【Key words】Anorectal injury Surgical treatment；nursing
肛管直肠位于消化道的末段，肛门直肠外伤的发病率较低，但并非少见，由于肛门直肠有着特殊的解剖结构和独特的生理功能，且受伤原因多样、合并症多，其诊断及治疗较复杂，若漏诊、误诊或诊治不当，可有致命性的危害。现将我科2006年1月至2010年12月收治的70例肛管直肠损伤患者的护理对策报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 男62例，女8例，年龄8～76岁，平均年龄38岁。外伤原因：坠落伤9例，锐器伤15例(刀刺伤13例,牛角顶伤2例),异物伤30，车祸15，医源性损伤1例。受伤到就诊时间0. 5～12h，中位时间4.5h。损伤部位：腹膜反折以上直肠损伤7例；腹膜反折以下、肛提肌以上的直肠损伤20例；肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤53例。合并伤有：骨盆骨折2例；泌尿生殖系统损伤5例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，经会阴肛门、肛门单纯修补加局部引流40例(腹膜内段10例,腹膜外15例,肛管15例)，肛管直肠修补加乙状结肠造口19例(其中4例行肛门括约肌修复术)，单纯粪便转流加清创引流7例，会同其他专科同期处理7。术中均用大量温生理盐水、甲硝唑冲洗。
1.3 护理体会
1.3.1 持续胃肠减压 为减轻肠道负担，促进胃肠功能恢复，术后常规给予持续有效的胃肠减压，护理上要保持胃管通畅，防止其扭曲、受压，保证有效的负压引流，胃管持续至排气后再拨除。胃肠减压期间每天2次口腔护理。
1.3.2 静脉高营养 对于直肠肛管损伤的患者，胃肠道功能恢复较慢，不宜过早进食，后三天禁食，控制排便，静脉给予补充每日所需的能量，监测电解质和蛋白质浓度，等患者排气后先饮温开水30～50 ml，间隔1小时重复3-4次，无腹胀腹痛等不适后，进全流质、半流质饮食，以后逐渐过度到普食。
, 百拇医药
1.3.3 引流管护理 在肛门、腹腔处单独或同时放置引流管，接负压器盒，护理上应注意妥善固定,避免引流管固定不牢所引起的疼痛,防止脱落，每3-5小时挤压引流管1次，防止引流管堵塞，每天更换负压器，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，同时保持引流管口周敷料的清洁干燥。
1.3.4 肠造口的护理 肛管直肠损伤后，乙状结肠造口都是双腔造口,随时清除造口处大便，保持造口周围皮肤清洁干燥，并涂氧化锌软膏或皮炎平软膏。
1.3.5 肛门功能锻炼 教会患者术后1周对造口“扩肛”的方法：戴上手套，食指、中指涂石腊油，将食指插入近端造口，停留约5 min后取出，隔日1次，再用中指用同样方法插入远端造口，持续到行二期手术。肛管直肠损伤愈合以后，应定期扩肛，每周1次，以防狭窄。对行肛门括约肌损伤修复后的患者，指导每天行提肛锻炼，每天100-200次，坚持3个月。
2 结果
, 百拇医药
70例患者， 65例(92.8% )治愈，5例(7.2% )死亡，死因为失血性休克2例(术中死亡)，呼衰1例，败血症2例。并发症有肛周感染5例、切口感染3例、肠瘘1例(经保守治疗痊愈)、肺部感染3例、直肠瘢痕狭窄1例。无1例护理并发症发生。
3 讨论
3.1 肛门直肠损伤的分类 Robertson等[1]按解剖将肛门直肠损伤分3类： (1)腹膜反折以上的损伤；(2)腹膜反折以下，肛提肌以上的损伤；(3)肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤。第一类损伤临床表现如同结肠破裂,表现为急性腹膜炎症状与体征，诊断不困难。第三类损伤多为浅表开放性损伤，诊断亦较容易。而第二类损伤则诊断常较困难；因该段直肠无浆膜覆盖，其周围为疏松脂肪和淋巴组织，周围间隙较多，一旦损伤达肌层或穿透肌层，由于粪便污染，局部感染严重且很快向周围间隙扩散，形成直肠周围蜂窝织炎、脓肿等，严重者可致毒血症及感染性休克，直至死亡。由于腹膜外直肠损伤无腹膜炎的表现,若不注意局部检查，常发生漏诊和误诊，处理不当可致直肠狭窄、大便失禁及漏道形成等并发症，严重影响患者的生活质量。
, 百拇医药
3.2 肛门直肠损伤的特点 由于肛门直肠的特殊解剖结构和独特的生理功能，使得一旦发生损伤，病情较为复杂，其特点： (1)直肠内容物为粪便，细菌含量多，损伤后极易感染； (2)直肠下端周围组织多为疏松脂肪组织，其血运差易感染，且易向周围扩散； (3)合并有其他组织器官的损伤时处理较困难； (4)若医师诊治经验不足，易漏诊、误诊，耽误病情。
3.3 肛门直肠损伤的治疗 Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流四步法是处理直肠肛门损伤的经典模式。但有合并伤时，在抢救生命的同时，应尽可能维护肛门直肠解剖的完整性[2]，以减少后遗症的发生。
肛门直肠损伤术后注意事项： (1)及时运用广谱抗菌及抗厌氧菌药物，依据培养药敏结果调整用药方案。(2)支持疗法，直肠损伤多需禁食，一般在3天以上，故术后营养及水、电解质紊乱，必要时给予全胃肠外营养。(3)扩肛及肛门功能锻炼，防止狭窄及提高肛门功能。(4)局部理疗，如微波照射，促进伤口愈合。(5)及时注射破伤风抗毒素。
综上所述，在肛门直肠损伤的诊治中，应掌握肛门直肠损伤的特点，早期诊断，准确的处理，这样才能减少并发症、后遗症，还可避免不必要的结肠造口给患者带来的痛苦。肛管直肠损伤患者术后的功能恢复与护理密切相关，术后积极正确的护理对患者的康复有重要的意义。
参考文献
[1]艾中立，钱群.直肠肛管损伤的诊治原则[J].临床外科杂志，2001，9(4): 199-200.
[2] 孟荣贵，郝立强.肛门直肠损伤的诊断及治疗[J].腹部外科，2002，15(2): 69-70., http://www.100md.com(蒋励 戚军 周永娜 刘斌)
【关键词】肛管直肠损伤 外科治疗 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-173-02
Treatment Experience of 70 Anorectal injury
Jiangli Qijun Zhouyongna Liubin
【Abstract】Objective To evaluate the main methods of Anorectal injury nursing.Methods The clinical data of 70 Anorectal injury patients hospitalized past 5 years were analysed retrospectively.Results 67 cured,3 patients died, cause of death was hemorrhagic shock in 1 case, sepsis in 2, No nursing complications occurred .Conclsion Effective care is an important safeguard to ensure successful operation.
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【Key words】Anorectal injury Surgical treatment；nursing
肛管直肠位于消化道的末段，肛门直肠外伤的发病率较低，但并非少见，由于肛门直肠有着特殊的解剖结构和独特的生理功能，且受伤原因多样、合并症多，其诊断及治疗较复杂，若漏诊、误诊或诊治不当，可有致命性的危害。现将我科2006年1月至2010年12月收治的70例肛管直肠损伤患者的护理对策报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 男62例，女8例，年龄8～76岁，平均年龄38岁。外伤原因：坠落伤9例，锐器伤15例(刀刺伤13例,牛角顶伤2例),异物伤30，车祸15，医源性损伤1例。受伤到就诊时间0. 5～12h，中位时间4.5h。损伤部位：腹膜反折以上直肠损伤7例；腹膜反折以下、肛提肌以上的直肠损伤20例；肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤53例。合并伤有：骨盆骨折2例；泌尿生殖系统损伤5例。
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1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，经会阴肛门、肛门单纯修补加局部引流40例(腹膜内段10例,腹膜外15例,肛管15例)，肛管直肠修补加乙状结肠造口19例(其中4例行肛门括约肌修复术)，单纯粪便转流加清创引流7例，会同其他专科同期处理7。术中均用大量温生理盐水、甲硝唑冲洗。
1.3 护理体会
1.3.1 持续胃肠减压 为减轻肠道负担，促进胃肠功能恢复，术后常规给予持续有效的胃肠减压，护理上要保持胃管通畅，防止其扭曲、受压，保证有效的负压引流，胃管持续至排气后再拨除。胃肠减压期间每天2次口腔护理。
1.3.2 静脉高营养 对于直肠肛管损伤的患者，胃肠道功能恢复较慢，不宜过早进食，后三天禁食，控制排便，静脉给予补充每日所需的能量，监测电解质和蛋白质浓度，等患者排气后先饮温开水30～50 ml，间隔1小时重复3-4次，无腹胀腹痛等不适后，进全流质、半流质饮食，以后逐渐过度到普食。
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1.3.3 引流管护理 在肛门、腹腔处单独或同时放置引流管，接负压器盒，护理上应注意妥善固定,避免引流管固定不牢所引起的疼痛,防止脱落，每3-5小时挤压引流管1次，防止引流管堵塞，每天更换负压器，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，同时保持引流管口周敷料的清洁干燥。
1.3.4 肠造口的护理 肛管直肠损伤后，乙状结肠造口都是双腔造口,随时清除造口处大便，保持造口周围皮肤清洁干燥，并涂氧化锌软膏或皮炎平软膏。
1.3.5 肛门功能锻炼 教会患者术后1周对造口“扩肛”的方法：戴上手套，食指、中指涂石腊油，将食指插入近端造口，停留约5 min后取出，隔日1次，再用中指用同样方法插入远端造口，持续到行二期手术。肛管直肠损伤愈合以后，应定期扩肛，每周1次，以防狭窄。对行肛门括约肌损伤修复后的患者，指导每天行提肛锻炼，每天100-200次，坚持3个月。
2 结果
, 百拇医药
70例患者， 65例(92.8% )治愈，5例(7.2% )死亡，死因为失血性休克2例(术中死亡)，呼衰1例，败血症2例。并发症有肛周感染5例、切口感染3例、肠瘘1例(经保守治疗痊愈)、肺部感染3例、直肠瘢痕狭窄1例。无1例护理并发症发生。
3 讨论
3.1 肛门直肠损伤的分类 Robertson等[1]按解剖将肛门直肠损伤分3类： (1)腹膜反折以上的损伤；(2)腹膜反折以下，肛提肌以上的损伤；(3)肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤。第一类损伤临床表现如同结肠破裂,表现为急性腹膜炎症状与体征，诊断不困难。第三类损伤多为浅表开放性损伤，诊断亦较容易。而第二类损伤则诊断常较困难；因该段直肠无浆膜覆盖，其周围为疏松脂肪和淋巴组织，周围间隙较多，一旦损伤达肌层或穿透肌层，由于粪便污染，局部感染严重且很快向周围间隙扩散，形成直肠周围蜂窝织炎、脓肿等，严重者可致毒血症及感染性休克，直至死亡。由于腹膜外直肠损伤无腹膜炎的表现,若不注意局部检查，常发生漏诊和误诊，处理不当可致直肠狭窄、大便失禁及漏道形成等并发症，严重影响患者的生活质量。
, 百拇医药
3.2 肛门直肠损伤的特点 由于肛门直肠的特殊解剖结构和独特的生理功能，使得一旦发生损伤，病情较为复杂，其特点： (1)直肠内容物为粪便，细菌含量多，损伤后极易感染； (2)直肠下端周围组织多为疏松脂肪组织，其血运差易感染，且易向周围扩散； (3)合并有其他组织器官的损伤时处理较困难； (4)若医师诊治经验不足，易漏诊、误诊，耽误病情。
3.3 肛门直肠损伤的治疗 Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流四步法是处理直肠肛门损伤的经典模式。但有合并伤时，在抢救生命的同时，应尽可能维护肛门直肠解剖的完整性[2]，以减少后遗症的发生。
肛门直肠损伤术后注意事项： (1)及时运用广谱抗菌及抗厌氧菌药物，依据培养药敏结果调整用药方案。(2)支持疗法，直肠损伤多需禁食，一般在3天以上，故术后营养及水、电解质紊乱，必要时给予全胃肠外营养。(3)扩肛及肛门功能锻炼，防止狭窄及提高肛门功能。(4)局部理疗，如微波照射，促进伤口愈合。(5)及时注射破伤风抗毒素。
综上所述，在肛门直肠损伤的诊治中，应掌握肛门直肠损伤的特点，早期诊断，准确的处理，这样才能减少并发症、后遗症，还可避免不必要的结肠造口给患者带来的痛苦。肛管直肠损伤患者术后的功能恢复与护理密切相关，术后积极正确的护理对患者的康复有重要的意义。
参考文献
[1]艾中立，钱群.直肠肛管损伤的诊治原则[J].临床外科杂志，2001，9(4): 199-200.
[2] 孟荣贵，郝立强.肛门直肠损伤的诊断及治疗[J].腹部外科，2002，15(2): 69-70., http://www.100md.com(蒋励 戚军 周永娜 刘斌)