CT引导下经皮肺穿刺微波消融治疗肺癌的临床护理
【摘要】目的 探讨CT引导下经皮肺穿刺微波消融治疗肺癌的临床护理方式。方法 2011年3月～2011年7月期间15例肺癌患者接受CT引导下经皮肺穿刺微波消融治疗，并施行相应护理措施。结果 25例患者均治疗成功，没有大量咯血及术中患者死亡的严重并发症发生。结论 在CT引导下经皮肺穿刺微波消融治疗肺癌的过程中，进行科学全面的护理，有助于手术的成功，并避免术后并发症的发生。
【关键词】肺癌 CT引导 微波消融 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-193-02
肺癌(lung carcinoma)目前仍然是全球死亡率最高的恶性肿瘤，是我国肿瘤致死的第一大病因。在美国，每年癌症死亡总数的30%为肺癌[1]。目前，介入微创消融手段逐渐应用于临床肺癌治疗，其方式包括射频、微波、冷冻消融等。为探讨微波消融治疗肺癌的可行性及疗效, 2011年3月至2011年7月,我科采用微波消融治疗15例肺癌患者,疗效满意,现将配合该技术的护理体会总结如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料 肺癌患者15例,男10例,女5例,年龄51岁至72岁，平均年龄62岁。所有病例均经CT引导穿刺活检病理组织学确诊,其中肺鳞癌9例,肺腺癌6例。左肺8例,右肺7例,肿瘤直径2.0～8.5 cm,平均4.4 cm,其中合并纵隔淋巴结转移5例。
1.2 治疗方法 穿刺均在CT引导下进行，使用国产康友微波治疗仪(KY-2000)，频率2450MHz。治疗功率50 ～70 W, 消融时间8～15min,5cm以上病灶采取多点或者双针消融。
1.3 疗效判定 治疗后1个月复查CT。根据WHO实体肿瘤近期客观疗效评定标准,将治疗反应分为缓解(CR) 、部分缓解( PR) 、无变化(NC)和进展( PD) 。CR + PR为总有效率。
2 结果
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25例治疗后2个月内达CR9例(60% ) , PR3例(20%) ,NC1例(7% ) , PD2例(13% ) 。总有效率为80%。微波治疗后气胸发生者3例，2例保守治疗后均完全吸收，1例予置管引流后恢复，术中少量咯血2例，对症处理后恢复正常，术后出现治疗侧少量胸腔积液3例，没有大量咯血及术中患者死亡的严重并发症发生。
3 护理
3.1 心理护理
肺癌病人术前多数存在多种心理压力和忧虑,故应有针对性的进行心理护理。病人患病后求治心切,对新疗法充满信心,但又存在种种疑虑和恐惧心理,担心手术时出现意外,易产生焦虑、恐惧、疑虑心理,对此我们详细向病人介绍这一技术的基础治疗原理以及临床意义,强调该疗法的疗效,介绍成功病例及已接受本方法治疗病人的疗效情况;并简要讲明手术步骤及在穿刺过程中可能出现的症状、体征,教会患者如何配合,以消除病人的疑虑心理,使病人情绪稳定,积极配合治疗。
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3.2 消融术前准备
3.2.1 病人准备 消融前行血常规、凝血系统、肝功能及肾功能、心电图等检查,如发现异常,先进行相应治疗,待结果正常后再进行微波治疗。同时训练病人平静吸气末屏气，以配合术中操作。治疗前4h嘱患者禁食水, 同时清洁穿刺部位皮肤,保持治疗区域清洁干燥。
3.2.2治疗前用药 治疗前30 min给予盐酸哌替啶50mg、安定5 mg、异丙嗪12.5mg、阿托品0.5mg分别肌肉注射,预防和减轻治疗时引起的疼痛,静脉留置针穿刺,建立静脉输液通道,以便治疗疼痛严重时用静脉止痛药物(如曲马多),以及患者出现异常情况时及时用药,赢得治疗时间。连接心电监护仪,以便观察消融过程中的呼吸、心率、血压等变化。
3.3 消融术中护理
3.3.1术中配合治疗 整个消融过程皆在CT室中在局麻下进行。根据病灶的部位协助病人调整体位,可取仰卧位或俯卧位,既要充分暴露治疗部位,又要让病人感觉全身放松、舒适,并注意保暖。协助医生把微波导线将微波治疗仪与微波针连接好, 协助医生将循环系统连接好，检查治疗参数与预定治疗参数是否一致,保证冷循环通畅,防止烧坏微波针及烫伤皮肤。
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3.3.2 术中护理 治疗过程中,认真观察患者的面部表情,监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识状态以及患者出汗情况、脱水情况。询问患者疼痛情况,及时发现疼痛性休克的先兆征象,如患者疼痛严重影响治疗,可再给予曲马多200mg加入生理盐250ml静脉滴注，严密观察患者意识状态及疼痛情况，一旦患者疼痛明显减轻或意识状态下降立即予停止静脉用曲马多。在整个治疗过程中,要在保持冷循环通畅的同时,检查水温是否适宜,以防发生意外。由于微波属热消融效应，患者在治疗过程中常有热感，致大量出汗，口舌干燥，此时应予积极擦拭，如患者意识清晰可予让患者吸饮少许果汁等缓解口渴症状，加大补液量及加快补液速度防止严重脱水。微波消融结束前须行针道消融防止癌细胞种植。消融结束后,拔出微波针,局部碘伏消毒,无菌纱布覆盖。CT证实无气胸、血气胸发生后,平车送患者回病房体息。如有中等量及以上气胸、血气胸以致患者出现呼吸困难及血氧饱和度下降时，及时报告医生，予穿刺置管引流，减轻症状，缓解后再送回病房。
3.4 消融术后护理
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3.4.1 常规护理 准确、及时遵医嘱给予止血、营养药物静脉输液,及时给患者更换衣服和床单,以保持皮肤干燥、舒适,并注意患者血压、脉搏、呼吸情况，观察穿刺点出有无皮肤烧伤表现，予心理安慰，减轻患者焦虑状况。鼓励病人多进易消化、富营养、高纤维的食物,目的是增强营养、通便。
3.4.2 出血倾向的观察和护理 患者卧床休息24小时,密切观察患者的生命体征,有无咳嗽、气促、胸闷、胸痛以及穿刺部位有无渗血,给予持续心电及血氧饱和度监护并持续低流量氧气吸入24小时。发现异常及时通知医生。
3.4.3 手术区疼痛的护理 治疗后的疼痛一般为局部的轻度锐痛,一般持续2-6小时即可缓解,不需要特殊处理,通过分散注意力,休息,或口服止痛药物如曲马多等达到止痛目的。25例患者微波消融术后,均有轻微的手术区疼痛表现，但持续时间多在2小时左右，极个别患者手术区疼痛超过8小时。
3.4.4 体温的观察和护理 消融后由于坏死组织的吸收,可能出现体温升高,术后应注意观察患者的体温变化,每4小时测体温一次,连测三天。一般多为低热,无须特殊处理;如体温超过38. 5℃,可给予物理降温,双氯芬酸钠片75mg口服,同时嘱患者多饮水、进食水果，避免退热时大量出汗导致脱水及电解质紊乱;体温持续超过39℃,要考虑是否感染因素存在,通知医生采取相应的治疗措施。
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3.4.5 并发症的观察与护理 并发症较少见,治疗后要严密观察生命体征与胸腹部体征的变化,观察患者有无咳嗽、尿少等。尽量避免在术后24小时内剧烈咳嗽，预防气胸形成。尿少主要应警惕消融后坏死组织吸收后排泄过程中堵塞肾毛细血管致急性肾功能衰竭，故术后必须观察并记录24小时的尿量、颜色，如果出现血红蛋白尿需及时提醒医生给予利尿及碱化尿液等处理。
4 体会
外科手术肿瘤切除被公认为是最为有效的方法,但大多数的肺癌患者就诊时已是晚期或贴近血管，加之患者多为老年人，心肺功能差，临床上仅有15%的患者适合手术切除达到根治性治疗[2]。化学治疗、放射治疗和外科治疗手段不断发展，基因治疗、分子靶向治疗、免疫治疗也不断进步，但肺癌患者总的生存率仍然没有明显的改善。微波消融治疗肺癌是一种新兴肺癌微创热消融治疗模式，属局部治疗手段。影像引导下肿瘤热消融已证实是一种安全有效的治疗方式[3,4]。经皮穿刺微波消融治疗肺癌，其优点在于对病灶原位灭活的同时，能限制对正常含气肺组织的损伤，微波热消融还可以增加局部血流和淋巴循环，加快组织再生和修复能力，提高机体免疫反应。气胸、皮肤烫伤、肺出血等并发症发生率已明显降低，且治疗费用较其它类微创消融术费用低[5]。为协助治疗,术前积极与患者沟通,做好心理护理,准备术前用药及拟用的医疗器械,通知CT室安排好时间接送病人，术中配合医生,术后密切观察生命体征及并发症,给予正确、及时的护理。在微波消融治疗肺癌的快速发展过程中必须积极探索、积累经验、提高忧患意识以保证手术安全顺利的进行。
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参考文献
[1] Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer Statisties, 2004. CA Cancer JClin 2004, 54(1): 8-29.
[2] Park B, Louie O, Attorki N. Staging and the surgical management of lungcancer. Radiol Clin North Am, 2000, 38(3): 545-561.
[3]Gillams A. Tumour ablation: current role in the liver, kidney, lung and bone.Cancer Imaging, 2008, 8(Suppl A): S1-5.
[4] Simon CJ, Dupuy DE. Current role of image-guided ablative therapies in lung cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2005, 5(4): 657-666.
[5]王强，刘瑞宝. 肺癌微波消融治疗进展. 中国肺癌杂志2010,13(1):78-81., http://www.100md.com(汪青蓉 吴宇旋)
【关键词】肺癌 CT引导 微波消融 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)3-193-02
肺癌(lung carcinoma)目前仍然是全球死亡率最高的恶性肿瘤，是我国肿瘤致死的第一大病因。在美国，每年癌症死亡总数的30%为肺癌[1]。目前，介入微创消融手段逐渐应用于临床肺癌治疗，其方式包括射频、微波、冷冻消融等。为探讨微波消融治疗肺癌的可行性及疗效, 2011年3月至2011年7月,我科采用微波消融治疗15例肺癌患者,疗效满意,现将配合该技术的护理体会总结如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料 肺癌患者15例,男10例,女5例,年龄51岁至72岁，平均年龄62岁。所有病例均经CT引导穿刺活检病理组织学确诊,其中肺鳞癌9例,肺腺癌6例。左肺8例,右肺7例,肿瘤直径2.0～8.5 cm,平均4.4 cm,其中合并纵隔淋巴结转移5例。
1.2 治疗方法 穿刺均在CT引导下进行，使用国产康友微波治疗仪(KY-2000)，频率2450MHz。治疗功率50 ～70 W, 消融时间8～15min,5cm以上病灶采取多点或者双针消融。
1.3 疗效判定 治疗后1个月复查CT。根据WHO实体肿瘤近期客观疗效评定标准,将治疗反应分为缓解(CR) 、部分缓解( PR) 、无变化(NC)和进展( PD) 。CR + PR为总有效率。
2 结果
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25例治疗后2个月内达CR9例(60% ) , PR3例(20%) ,NC1例(7% ) , PD2例(13% ) 。总有效率为80%。微波治疗后气胸发生者3例，2例保守治疗后均完全吸收，1例予置管引流后恢复，术中少量咯血2例，对症处理后恢复正常，术后出现治疗侧少量胸腔积液3例，没有大量咯血及术中患者死亡的严重并发症发生。
3 护理
3.1 心理护理
肺癌病人术前多数存在多种心理压力和忧虑,故应有针对性的进行心理护理。病人患病后求治心切,对新疗法充满信心,但又存在种种疑虑和恐惧心理,担心手术时出现意外,易产生焦虑、恐惧、疑虑心理,对此我们详细向病人介绍这一技术的基础治疗原理以及临床意义,强调该疗法的疗效,介绍成功病例及已接受本方法治疗病人的疗效情况;并简要讲明手术步骤及在穿刺过程中可能出现的症状、体征,教会患者如何配合,以消除病人的疑虑心理,使病人情绪稳定,积极配合治疗。
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3.2 消融术前准备
3.2.1 病人准备 消融前行血常规、凝血系统、肝功能及肾功能、心电图等检查,如发现异常,先进行相应治疗,待结果正常后再进行微波治疗。同时训练病人平静吸气末屏气，以配合术中操作。治疗前4h嘱患者禁食水, 同时清洁穿刺部位皮肤,保持治疗区域清洁干燥。
3.2.2治疗前用药 治疗前30 min给予盐酸哌替啶50mg、安定5 mg、异丙嗪12.5mg、阿托品0.5mg分别肌肉注射,预防和减轻治疗时引起的疼痛,静脉留置针穿刺,建立静脉输液通道,以便治疗疼痛严重时用静脉止痛药物(如曲马多),以及患者出现异常情况时及时用药,赢得治疗时间。连接心电监护仪,以便观察消融过程中的呼吸、心率、血压等变化。
3.3 消融术中护理
3.3.1术中配合治疗 整个消融过程皆在CT室中在局麻下进行。根据病灶的部位协助病人调整体位,可取仰卧位或俯卧位,既要充分暴露治疗部位,又要让病人感觉全身放松、舒适,并注意保暖。协助医生把微波导线将微波治疗仪与微波针连接好, 协助医生将循环系统连接好，检查治疗参数与预定治疗参数是否一致,保证冷循环通畅,防止烧坏微波针及烫伤皮肤。
, 百拇医药
3.3.2 术中护理 治疗过程中,认真观察患者的面部表情,监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、意识状态以及患者出汗情况、脱水情况。询问患者疼痛情况,及时发现疼痛性休克的先兆征象,如患者疼痛严重影响治疗,可再给予曲马多200mg加入生理盐250ml静脉滴注，严密观察患者意识状态及疼痛情况，一旦患者疼痛明显减轻或意识状态下降立即予停止静脉用曲马多。在整个治疗过程中,要在保持冷循环通畅的同时,检查水温是否适宜,以防发生意外。由于微波属热消融效应，患者在治疗过程中常有热感，致大量出汗，口舌干燥，此时应予积极擦拭，如患者意识清晰可予让患者吸饮少许果汁等缓解口渴症状，加大补液量及加快补液速度防止严重脱水。微波消融结束前须行针道消融防止癌细胞种植。消融结束后,拔出微波针,局部碘伏消毒,无菌纱布覆盖。CT证实无气胸、血气胸发生后,平车送患者回病房体息。如有中等量及以上气胸、血气胸以致患者出现呼吸困难及血氧饱和度下降时，及时报告医生，予穿刺置管引流，减轻症状，缓解后再送回病房。
3.4 消融术后护理
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3.4.1 常规护理 准确、及时遵医嘱给予止血、营养药物静脉输液,及时给患者更换衣服和床单,以保持皮肤干燥、舒适,并注意患者血压、脉搏、呼吸情况，观察穿刺点出有无皮肤烧伤表现，予心理安慰，减轻患者焦虑状况。鼓励病人多进易消化、富营养、高纤维的食物,目的是增强营养、通便。
3.4.2 出血倾向的观察和护理 患者卧床休息24小时,密切观察患者的生命体征,有无咳嗽、气促、胸闷、胸痛以及穿刺部位有无渗血,给予持续心电及血氧饱和度监护并持续低流量氧气吸入24小时。发现异常及时通知医生。
3.4.3 手术区疼痛的护理 治疗后的疼痛一般为局部的轻度锐痛,一般持续2-6小时即可缓解,不需要特殊处理,通过分散注意力,休息,或口服止痛药物如曲马多等达到止痛目的。25例患者微波消融术后,均有轻微的手术区疼痛表现，但持续时间多在2小时左右，极个别患者手术区疼痛超过8小时。
3.4.4 体温的观察和护理 消融后由于坏死组织的吸收,可能出现体温升高,术后应注意观察患者的体温变化,每4小时测体温一次,连测三天。一般多为低热,无须特殊处理;如体温超过38. 5℃,可给予物理降温,双氯芬酸钠片75mg口服,同时嘱患者多饮水、进食水果，避免退热时大量出汗导致脱水及电解质紊乱;体温持续超过39℃,要考虑是否感染因素存在,通知医生采取相应的治疗措施。
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3.4.5 并发症的观察与护理 并发症较少见,治疗后要严密观察生命体征与胸腹部体征的变化,观察患者有无咳嗽、尿少等。尽量避免在术后24小时内剧烈咳嗽，预防气胸形成。尿少主要应警惕消融后坏死组织吸收后排泄过程中堵塞肾毛细血管致急性肾功能衰竭，故术后必须观察并记录24小时的尿量、颜色，如果出现血红蛋白尿需及时提醒医生给予利尿及碱化尿液等处理。
4 体会
外科手术肿瘤切除被公认为是最为有效的方法,但大多数的肺癌患者就诊时已是晚期或贴近血管，加之患者多为老年人，心肺功能差，临床上仅有15%的患者适合手术切除达到根治性治疗[2]。化学治疗、放射治疗和外科治疗手段不断发展，基因治疗、分子靶向治疗、免疫治疗也不断进步，但肺癌患者总的生存率仍然没有明显的改善。微波消融治疗肺癌是一种新兴肺癌微创热消融治疗模式，属局部治疗手段。影像引导下肿瘤热消融已证实是一种安全有效的治疗方式[3,4]。经皮穿刺微波消融治疗肺癌，其优点在于对病灶原位灭活的同时，能限制对正常含气肺组织的损伤，微波热消融还可以增加局部血流和淋巴循环，加快组织再生和修复能力，提高机体免疫反应。气胸、皮肤烫伤、肺出血等并发症发生率已明显降低，且治疗费用较其它类微创消融术费用低[5]。为协助治疗,术前积极与患者沟通,做好心理护理,准备术前用药及拟用的医疗器械,通知CT室安排好时间接送病人，术中配合医生,术后密切观察生命体征及并发症,给予正确、及时的护理。在微波消融治疗肺癌的快速发展过程中必须积极探索、积累经验、提高忧患意识以保证手术安全顺利的进行。
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参考文献
[1] Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer Statisties, 2004. CA Cancer JClin 2004, 54(1): 8-29.
[2] Park B, Louie O, Attorki N. Staging and the surgical management of lungcancer. Radiol Clin North Am, 2000, 38(3): 545-561.
[3]Gillams A. Tumour ablation: current role in the liver, kidney, lung and bone.Cancer Imaging, 2008, 8(Suppl A): S1-5.
[4] Simon CJ, Dupuy DE. Current role of image-guided ablative therapies in lung cancer. Expert Rev Anticancer Ther, 2005, 5(4): 657-666.
[5]王强，刘瑞宝. 肺癌微波消融治疗进展. 中国肺癌杂志2010,13(1):78-81., http://www.100md.com(汪青蓉 吴宇旋)