慢性心力衰竭92例治疗体会(2)
4 讨论
4.1 慢性心力衰竭是多种原因所致心肌损伤后延续的结果。在初始的心肌损伤后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)兴奋性增高，多种内源性的神经因子和细胞因子激活，其长期慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，以进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构。关于神经内分泌拮抗剂，文献报道：ACEI除扩血管外，还能拮抗RAAS激活的心脏毒副作用，从而延缓心室重塑和心衰进展，降低心衰患者的死亡率27%，是慢性心衰的首选用药。β-受体阻滞剂能拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用。大规模临床试验显示β-受体阻滞剂能使心衰患者的死亡率降低31%-65%，故也是心衰之必选[3]。本文92例慢性收缩性心力衰竭患者，在一般治疗的基础上应用神经内分泌拮抗剂治疗，结果有效58例，好转21例，总有效率85.9%，取得可喜结果。
4.2 治疗体会如下：
4.2.1 病因治疗 对高血压病及糖尿病患者，应积极调控血压、血糖，尽快使之达标，积极纠正感染、心律失常、电解质紊乱、戒烟、酒、降体重等。
4.2.2 利尿剂须尽早应用 首选袢利尿剂，缓解症状为迅速，液体潴留缓解后，嘱患者家属自备体重计，每日测量体重并记录，以便及时发现液体潴留并调整剂量。
4.2.3 ACEI是治疗的基石 应用极小剂量开始应用，每1-2周剂量加倍至靶剂量，治疗期间监测血压、血肌酐、血钾。肌酐增高>30%应减量，血钾>5.5mmol/L，应停药，本次中12例血肌酐升高未达靶剂量，但可用至最大耐受量。
4.2.4 β-受体阻滞剂应用体会 与ACEI合用，二者协同作用，尽量在无液体潴留时用，用药期间有液体潴留时加大利尿剂剂量，监测血压、液体潴留、心功能变化及房室传导阻滞。早期应用可防止猝死。
4.2.5 督导用药依从性 应告知患者神经内分泌拮抗剂起效需用药2-3个月以上，因此，如能耐受坚持服药，即使未达到靶剂量也能改善预后，本组病情稳定后19例因心衰恶化后再住院治疗，均为中途停药所致，故督促患者用药很重要。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2009：170.
[2] 程康安，吴宁.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂志.2002.30(8)：451.
[3]杨跃进、华伟.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社，2007：231-232., http://www.100md.com(许俊峰)
4.1 慢性心力衰竭是多种原因所致心肌损伤后延续的结果。在初始的心肌损伤后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)兴奋性增高，多种内源性的神经因子和细胞因子激活，其长期慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，以进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构。关于神经内分泌拮抗剂，文献报道：ACEI除扩血管外，还能拮抗RAAS激活的心脏毒副作用，从而延缓心室重塑和心衰进展，降低心衰患者的死亡率27%，是慢性心衰的首选用药。β-受体阻滞剂能拮抗和阻断心衰时的交感神经系统异常激活的心脏毒性作用。大规模临床试验显示β-受体阻滞剂能使心衰患者的死亡率降低31%-65%，故也是心衰之必选[3]。本文92例慢性收缩性心力衰竭患者，在一般治疗的基础上应用神经内分泌拮抗剂治疗，结果有效58例，好转21例，总有效率85.9%，取得可喜结果。
4.2 治疗体会如下：
4.2.1 病因治疗 对高血压病及糖尿病患者，应积极调控血压、血糖，尽快使之达标，积极纠正感染、心律失常、电解质紊乱、戒烟、酒、降体重等。
4.2.2 利尿剂须尽早应用 首选袢利尿剂，缓解症状为迅速，液体潴留缓解后，嘱患者家属自备体重计，每日测量体重并记录，以便及时发现液体潴留并调整剂量。
4.2.3 ACEI是治疗的基石 应用极小剂量开始应用，每1-2周剂量加倍至靶剂量，治疗期间监测血压、血肌酐、血钾。肌酐增高>30%应减量，血钾>5.5mmol/L，应停药，本次中12例血肌酐升高未达靶剂量，但可用至最大耐受量。
4.2.4 β-受体阻滞剂应用体会 与ACEI合用，二者协同作用，尽量在无液体潴留时用，用药期间有液体潴留时加大利尿剂剂量，监测血压、液体潴留、心功能变化及房室传导阻滞。早期应用可防止猝死。
4.2.5 督导用药依从性 应告知患者神经内分泌拮抗剂起效需用药2-3个月以上，因此，如能耐受坚持服药，即使未达到靶剂量也能改善预后，本组病情稳定后19例因心衰恶化后再住院治疗，均为中途停药所致，故督促患者用药很重要。
参考文献
[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2009：170.
[2] 程康安，吴宁.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查[J].中华心血管病杂志.2002.30(8)：451.
[3]杨跃进、华伟.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社，2007：231-232., http://www.100md.com(许俊峰)