门诊抗菌素使用情况调查分析(2)
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参见附件(4229KB，3页)。
3.4 给药溶媒及剂量选择不当
在本次调查中溶媒选择不当的有32人次，在静脉注射青霉素时使用5%GS或10%GS做溶媒不妥，此宜选用0.9%氯化钠(pH值为4.5～7.1)为溶剂，稳定性较好，10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液均能加快β-内酰胺类水解[5]。有5人次在诊断为咽炎和妊娠剧吐的处方中，使用青霉素800万单位加500mL生理盐水一次给予，导致输液时间过长，不易达到有效的血药浓度，还易使药物分解产生致敏物质[6]。
3.5 给药的首选剂型选择不妥
有一部分诊断为滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎的病人，医生一来就选用甲硝唑注射液、氟康唑注射液输液治疗，这不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定的轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药的用药原则。
3.6 联合用药指征不明确，存在重复用药及药理拮抗现象
联合用药的目的是为了达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生,临床使用过程中应严格掌握联合用药指征和原则,避免不良后果的发生。本次调查发现部分处方没有严格掌握联合用药指征和原则,应引起注意。所查处方中，出现了头孢哌酮钠舒巴坦钠与青霉素V钾联用，注射用青霉素与阿莫西林联用等情况，这些药物同属于β-内酰胺类，抗菌谱相似，作用靶位相同,均竞争青霉素结合蛋白而产生拮抗,合用易导致耐药菌的产生，联用实属重复和浪费；青霉素钠与克林霉素联用由于克林霉素属速效抑菌剂，青霉素属于速效杀菌剂，速效抑菌药使细菌迅速处于静止状态,使杀菌剂不能发挥繁殖期杀菌作用而降低其疗效[7]。上述情况表现出联合用药存在用药指征掌握不严和随意性较大的现象。
3.7 无指征使用抗菌药物
在诊断为上呼吸道感染的处方中出现青霉素、阿莫西林等抗菌药物这不妥。引起上感的病原体90%的是病毒,由鼻病毒、呼吸道合孢病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等所致,病程有自限性，不需要使用抗菌药物,给以对症治疗即可痊愈,除少数患者由肺炎支原体和细菌性感染或继发细菌性感染外，才给予抗菌治疗。所以医生应根据诊断结果确诊为细菌感染者才有指征应用抗菌药物。
3.8 病原学送检率低，抗菌素应用盲目性大，缺乏针对性。
在所使用抗菌素的1209份处方中，进行细菌培养加药敏者48例，占3.97%，仅限于诊断为支原体衣原体感染的病人。由于门诊病人多、流动性大、滞留时间短、要求处理急等特点，医师很难通过细菌培养、药敏试验等实验室检查结果来确诊感染类型及选择用药，大多是通过病人主诉、症状、体征、血常规化验来初步判断感染类型进行选药。因此医生多凭经验用药,且换药频繁，使用随意性较大，从而影响抗生素药物的选择。
3.9 预防性用药的抗菌药物应用起点偏高
因抗菌药物预防用药的基本原则规定预防用药一般为术前0.5～2h给药，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。在人工流产预防性用药的处方中多选用第三代头孢菌素类。出现这种情况的原因可能为: 由于近年来医患矛盾加剧，医师担心用药时间短，术后感染引起医疗纠纷，因而选用高档抗菌素; 患者担心术后并发症要求用好的、贵的抗菌药; 医药推销等社会因素。
4 总结
门诊作为临床第一线的服务窗口，抗菌药物的合理性使用直接关系到患者健康及医院的医疗质量，不合理用药会导致不必要的消费和不良反应，也增加了细菌的耐药性，加强对抗菌药物合理的监控管理至关重要。从本次调查看楚雄州妇幼保健院妇女保健中心北浦门诊使用抗菌药物基本合理，但仍存在各种不足，医院一方面应对医务人员加强有关抗生素应用的业务培训，强化合理应用抗生素的意识，同时避免有的医务人员单纯为了减少抗菌素用量而大量使用有消炎作用的中成药制剂的情况发生，要知道有的中成药价格可是抗菌素的2~3倍，不但加重了病人的经济负担而且疗效欠佳。另一方面应对病人进行滥用抗菌素危害的宣传，改变她们“不输液、不开药就等于没看病”的错误意识。综上所述，合理应用抗菌素，改变我国滥用抗菌素的现况不仅是医务人员的责任，也需要整个社会的参与，这样才能有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源，提高患者对医院和医务人员的信任度，改善医患关系。
参考文献
[1] 陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社,2007.13～140.
[2] 云南省卫生厅关于印发2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知，云卫发〔2011〕598号，10
[3]樊移山，临床实用药物手册 2003.36
[4] 戴自英.实用抗菌药物学 ......
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