T管内置入细硅胶管在胆道外科手术中的应用
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许多肝胆疾病, 如急性梗阻性化脓性胆管炎、肝内外胆管结石等手术后需常规置T型管引流, 而T管引流也有些弊端: (1) T管引流为自然引流, 可出现引流不顺畅; (2)某些小结石不易经T管排出; (3)可出现逆行性肝内感染; (4)胆汁引流丢失多可引起电解质紊乱。笔者采取从T管内置入小引流管至肝内胆管及十二指肠或空肠, 取得较好的临床效果, 现报告如下：
1 临床资料
本组27例, 男12例, 女15例; 年龄34~ 76(平均48.6)岁。27例中,急性梗阻性化脓性胆管炎18例; 肝内胆管结石7例; 晚期壶腹部周围癌2例。
2 治疗方法
急性梗阻性化脓性胆管炎及肝内胆管结石患者均采取常规开腹手术。切开胆总管, 尽量取尽结石后, 置入24号T管, 引出体外的T管长臂接一玻璃管后, 再连接一根同样大小T管的短臂( 外接T管长臂向上朝向腹侧, 长臂可适当裁短), 外接T管的长臂内套入1根直径2mm的细长硅胶管, 通过2根T管放置于肝内胆管内(根据病情放置入左肝管或右肝管,尽量深入肝内病灶), 在外加T管的另一短臂上接引流袋引流胆汁。外加T管长臂口塞入橡皮塞, 穿过橡皮塞引出细硅胶管(也可直接捆扎T管长臂固定细硅胶管), 以防止移位及漏胆汁(图1)。常规缝闭胆总管, 冲水试验证实无渗漏。术后用庆大霉素生理盐水从细硅胶管滴入行胆道冲洗3~ 12d。病情恢复后, 直接拔除外加T管及细硅胶管, 继行T管引流。2例晚期壶腹部周围癌患者因无条件手术切除及行内引流手术, 则用胆道探子轻扩胆总管下段后, 将细硅胶管放置入十二指肠内。术后2周将外加T管短臂直接接入细硅胶管, 将胆汁引流至十二指肠。
图1 改良T管示意图
3 治疗结果
27例患者均恢复顺利。黄疸渐渐消退, 体温恢复正常。无再次胆道感染、胆道梗阻及胆瘘等现象。
4 讨论
既往采用的T管引流为自然引流,在胆道通畅的情况下, 其引流效果取决于患者的胆汁量及胆管内的压力。而此类患者术后肝脏功能短时间内可受到抑制, 分泌的胆汁量少, 胆管内压力低, 因此引流效果相对差。而本改进的T管引流类似于双腔引流管, 为对流式引流, 其优点是: (1)可灵活地调整细硅胶管放置的部位及深度。根据术中情况及术后需要, 细硅胶管可从左肝管或右肝管置入, 甚至可放置入肝内的二、三级胆管, 直达病灶。或依据术后需要置入到十二指肠及空肠。(2)对流式胆道冲洗。术后可用抗生素生理盐水行对流式胆道冲洗, 即从内管(细硅胶管)滴入, 经外套管(T型管)流出。有利于胆道炎症的控制和泥砂样结石及炎性沉积物排出。避免了经T管向肝内逆向冲洗的弊端。对化脓性胆管炎患者尤其适用。(3)取胆汁做细菌培养更准确可靠。胆道感染往往是肝内胆管感染,毒素吸收较严重。既往取胆汁做细菌培养是取体外T管引流出的胆汁, 此处的胆汁有可能受到污染, 并不能完全反映肝内的感染情况。而利用细硅胶管可以直接取到肝内胆管的胆汁做细菌培养, 能较真实地反映胆道细菌学状况。(4)胆道造影更清晰可靠。既往术后胆道造影是将造影剂从T管逆行注入肝内胆管, 这样有可能导致以下情况发生, 第一, 如胆总管下段很通畅, 会致肝内胆管充盈不够, 显影不佳; 第二, 有可能将空气推入肝内胆管形成结石伪影; 第三, 有可能将已排至胆总管的小结石冲回肝内胆管; 第四,有引起逆行感染的风险。而经细硅胶管从肝内胆管注入造影剂造影, 接近顺行造影, 可避免以上弊端。(5) 可将胆汁外引流转入内引流。对术后需胆汁引流时间较长的患者, 或需长期引流者。如术中发现肝内胆管结石较多, 无法取尽, 术后拟行胆道镜检查取石的患者; 或晚期壶腹部周围癌已无法手术切除及行内引流手术的患者。可术中用胆道探子轻扩胆总管下段至十二指肠, 将细硅胶管置入十二指肠。待患者病情恢复后, 直接在体外将T管与细硅胶管对接, 将胆汁引入十二指肠。使胆汁外引流转变成“内引流”, 避免了电解质的过多丢失, 且有利于消化。( 6) 可行空肠内营养。对术后不能正常进食的患者,术中可将细硅胶管置入空肠上段, 术后从细硅胶管内注入营养液行肠内营养。
参考文献
[1]陈剑, 韦军民, 黄美雄 ......
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