住院2型糖尿病患者甲状腺激素水平的分析(1)
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周丽高政南谷晓岚
糖尿病和甲状腺疾病是内分泌系统中最常见的两大类疾病。近年来，国外流行病学研究发现糖尿病人群中甲状腺功能异常的发生率明显增高，是非糖尿病人群的2-3倍[1]。1型糖尿病与甲状腺疾病同属自身免疫性疾病，可能存在共同的发病机理，目前1型糖尿病合并甲状腺功能异常已较为明了，但2型糖尿病患者甲状腺功能异常的研究较少，故本研究通过观察2型糖尿病患者的甲状腺激素水平的变化，探讨2型糖尿病与甲状腺激素水平异常的关系。
1 对象和方法
1.1 研究对象
2009年12月—2010年2月在内分泌科病房住院的112例T2DM患者，均符合1999年WHO诊断及分型标准。男48例，平均年龄为(59.83±1.81)岁，平均病程(9.38±0.94)年；女64例，平均年龄为(63.42±1.34)岁，平均病程(8.28±0.86)年。排除感染、酮症等应激情况；既往无甲状腺疾病及其他内分泌疾病史；无糖皮质激素、呋塞米、镇静药、组胺药和多巴胺等药物应用史；既往均无肿瘤及其他慢性疾病史；无严重肝肾功能损害；除外孕期、哺乳期。
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1.2 研究方法
1.2.1 体格检查
测定身高、体重、腰围、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，计算体重指数(BMI)。
1.2.2 实验指标测定
隔夜空腹12h采肘静脉血，常规测定空腹静脉血浆葡萄糖(FPG)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸( UA)、总胆固醇()、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；糖化血红蛋白A1C(HbA1C)，晨尿蛋白(U-Pro)定性；(罗氏电化学发光仪2010)测定游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。
1.2.3 统计学处理
采用Microsoft Excel建立数据库，用SPSS11.5统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料两两比较采用t检验。p<0.05为差异显著。变量间相关分析用Spearmen相关分析及多元线性逐步回归分析中Stepwise方法(进入标准p<0.05，排除标准p>0.1)。
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2 结果
2.1 不同FPG水平患者的临床资料比较
以FPG的三位点将112例2型糖尿病患者分为3组，即FPG≤8.9mmol/L组42例、FPG>8.9且≤13.9mmol/L组46例、FPG>13.9mmol/L组24例。3组间的糖尿病病程、年龄、BMI、FT4水平和TSH水平的差异均无统计学意义(p值均>0.05)。FPG>13.9mmol/L组、FPG>8.9且≤13.9mmol/L组FT3均显著低于FPG≤8.9mmol/L组(t=2.659,p=0.009;t=2.595,p=0.011)，HbA1C则显著高于FPG≤8.9mmol/L组(t=1.986,p=0.008,t=1.890,p=0.009)(见表1)。
与FPG≤8.81mmol/L组比较：*P<0.05，**P<0.01；
2.2 不同糖尿病病程患者的甲状腺激素水平比较
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按照糖尿病病程把112例2型糖尿病分为4组，即病程<1年组16例、病程1—5年组26例、病程5—10年组31例、病程>10年组39例。4组间FT4 、TSH无显著性差异(p>0.05)。随着病程的延长，FT3呈下降趋势，与病程<1年组比较，另外3组均有显著差异(t=2.112，2.182，2.681,p=0.043,0.039,0,026)(见表2)。
2.3 单因素相关分析和多元线性回归分析
Spearman非参数相关性分析结果显示，FT3与病程(r=-0.217，p=0.021)、年龄(r=-0.266，p=0.042)、FPG(r=-0.194，p=0.040)、U-Pro(r=-0.349，p<0.001)、 BUN (r=-0.303，p=0.001)均呈负相关，FT4与TG (r=-0.223，p=0.018)呈负相关 ，与HDL-C(r=0.189，p=0.046)呈正相关，TSH与TG (r=0.206，p=0.029)呈正相关。多元线性逐步回归分析结果显示，U-Pro(X1)、BUN(X2)、FPG(X3)均与FT3(Y)独立相关(Y=0.8-0.055X1-0.006X2-0.004X3 ，p1=0.004、p2=0.007、p3=0.048)；TG(X1)、BUN(X2)与FT4(Y)独立相关(Y=1.366-0.016X1-0.007X2，p1<0.001、p2=0.001)；TG(X)与TSH(Y)的独立相关(Y=0.055+0.057X，p=0.001)。
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3 讨论
糖尿病是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起的一组以慢性血葡萄糖水平增高为主要特征的全身性代谢紊乱综合症。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，各脏器官功能都会受到不同程度的影响。糖尿病患者血糖的升高是糖尿病代谢异常的主要特点，是监测糖尿病病情的重要指标，血糖越高，说明代谢紊乱越重，病情控制越不佳。另外随着糖尿病病程的延长，胰岛功能进行性下降，长期血糖糖控制不佳导致机体代谢紊乱，可引起心、脑、肾等多种并发症，尿蛋白也是反映血管病变的重要指标之一。
已有研究发现，糖尿病合并甲状腺激素异常主要表现为促甲状腺激素(TSH)水平的升高和(或)三碘甲状腺原氨酸(T3)的降低，甲状腺素(T4)的变化大多不明显[2]。本研究结果发现，随着患者FPG的升高、病程的延长，FT3呈下降趋势，当FPG>8.9mmol/L 的患者和FPG>13.9mmol/L的患者FT3水平均显著低于FPG≤8.9mmol/L的患者；病程在1年内的患者FT3明显大于病程在1年以上的5年以内、病程5年至10年及大于10年的患者,FT4和TSH水平差异在不同血糖、病程间比较无统计学差异。2型糖尿病病人的病程、FPG、U-pro、BUN与FT3呈负相关，U-Pro(X1)、BUN(X2)、FPG(X3)是影响FT3(Y)(Y=0.8-0.055X1-0.006X2-0.004X3，P1=0.004、p2=0.007、p3=0.048)的主要危险因素，提示甲状腺激素水平与糖尿病病情明显相关，当FT3降低时，反映糖尿病病人病情进展加重。
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糖尿病患者可因代谢紊乱、酸碱失衡、感染、组织缺氧等因素，直接或间接从下丘脑-垂体-甲状腺轴系统等多种途径影响甲状腺激素水平变化。有研究发现，糖尿病是一种非特异炎症性疾病，糖尿病患者的肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1，IL-6等水平明显升高[3]，TNF-α、IL-6可直接阻断TSH的释放及抑制甲状腺内过氧化物酶mRNA的合成，使三碘甲状腺原氨酸(T3)产生较少[4]；糖尿病时机体代谢紊乱可影响甲状腺滤泡细胞的能量利用，导致碘泵功能的障碍，故甲状腺摄碘能力降低，使碘的有机化受到影响，加之甲状腺对TSH的反应性降低，均影响甲状腺激素的合成；而高血糖时胰岛素分泌的绝对或相对不足可使外周组织5’-脱碘酶的活性下降，同时代谢紊乱影响到肝脏对5’-脱碘酶合成分泌减少，导致T4向T3转化减少，出现甲状腺激素水平及活性降低，TSH水平升高，在病情严重时加重和恶化，甚至在临床上呈“低T3综合症”表现。另外甲状腺的分泌功能与肾脏密切相关，糖尿病时随着病程的延长，胰岛功能衰退的进展加重，血糖的升高，使肾脏病变功异常，大量碘、血浆蛋白等有用物质从肾脏漏出，加之慢性消耗和摄入量不足，使甲状腺结合球蛋白减少，从而引起血中甲状腺激素的减少。这些可能是糖尿病病人随着病情进展加重，FT3降低的原因。而本研究中FT4、TSH水平无明显变化说明糖尿病随着病情进展FT3减少的主要原因是FT4在血液中的转化FT3障碍，而不是甲状腺激素分泌减少所致。总之，糖尿病合并甲状腺激素异常机制尚未完全清楚，还有待于进一步研究。, 百拇医药(周丽 高政南 谷晓岚)