加速康复外科在大肠癌手术患者围手术期的应用(2)
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1.5 观察指标 术后详细记录病人肛门通气时间、进食和下床活动等恢复情况,并比较分析两组病人的住院时间及费用等情况。出院后进行随访,对手术结果、不良反应、手术方案的意见、再入院情况等及时记录分析。
1.6 统计学处理采用SPSS 15.0统计软件包分析处理数据。术后排气和排便时间用Mann-Whit—hey Test方法进行统计;恶心和呕吐发生率、总并发症发生率、再入院率及患者组成采用Chi-SquareTest方法检验;住院费用采用Independent Sampies Test检验。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义,P<0.01为差异有非常显著性统计学意义。
2 结 果
2.1资料对比一般资料两组病人的年龄、身高和体质指数(BMI)均无显著差异。
2.2 临床观察指标及住院费用加速康复外科组导尿管、腹腔引流和胃管放置天数均明显短于常规对照组,通气时间加快,总住院天数及术后住院天数亦明显缩短(P均<0.01),其中加速康复外科组中多数病人于术后4-5 d即康复出院,住院费用亦显著降低。详见表2。
与常规对照组比较,*P<0.01
3 讨 论
加速康复外科也有称之为术后促进康复的程序(enhanced recovery after surgeryprogram,ERAS program)或快速康复外科(fast track rehabilitation in surgery),这一概念最早由丹麦的Kehlet等提出。最初是描述心脏手术后促使病人清醒及早拔除气管插管,以期快速康复的措施,其后应用到各类手术。在普通外科范畴中,现在应用较多的是结、直肠手术[1]。随着对围手术期处理措施的最新随机对照研究及大宗荟萃分析研究的结果不断报道[2,3,4],越来越多地显示出各种常规围手术期处理措施的弊端,更多的证据支持加速康复外科应用的安全性及有益性,其各项围手术期处理措施优点不断被人们所认识。目前,对于优化的各项围手术期处理措施也达成较一致的意见[5]。
加速康复外科的围手术期处理措施是互相联系和互相促进的,其最终目的是使病人能减少围手术期的各种应激反应,使各个器官功能尽快恢复,达到加快康复。加速康复外科采取的措施可概括为三个方面:一是术前病人体质和精神两方面的准备;二是减少治疗措施的应激性;三是阻断传入神经对应激信号的传导[6]。加速康复外科的处理措施,如新的禁食方案和术前糖负荷 、不行肠道准备、不放置鼻胃管、不常规腹腔引流、术后早期进食等围手术期处理措施,看似激进,有存在导致增加术后并发症的担忧,如可能会增加术后误吸、肺炎、吻合口瘘和腹腔感染等一些并发症。事实上,大量最新的循证医学证据证实,这些优化的围手术期处理措施不仅可减少术后相关并发症的发生,而且还可带来更有益的加速术后康复的有利结果。我们通过本研究进一步发现,术前新的禁食方案及糖负荷、不放置胃管、术后早期进食安全可靠。术中未发现一例病人有胃内容物潴留,对手术操作无影响,术后亦无吸入性肺损伤发生,对吻合口愈合亦无影响。术前无需肠道准备,对涉及到结肠吻合的手术,术前应使用乳果糖及甘油(商品名:开塞露)等方式,使病人排尽粪便,便于手术操作,防止污染。根据手术情况尽量不放置引流管,若创面较大(全结肠切除术)或有术中污染等情况,必须放置引流时,当引流量<200ml/d时,早期拔除腹腔引流管仍是安全之举。在术后早期,病人可根据自主需要及耐受情况,自行控制饮水和进食量,发挥自主神经功能调节作用。
硬膜外麻醉及镇痛作为加速康复外科的基石,目前已达成较一致的认识。阻滞神经源性的应激反应,阻滞交感神经,减少术后肠麻痹,能减少术中全麻药物用量。荟萃分析结果进一步显示,还能降低病人术后病死率以及各种并发症的发生率 。但也有研究发现,同样在加速康复外科方案下,硬膜外镇痛(TE)并不比病人自控镇痛(PCA)更有利 [7]。在住院时间、疼痛控制、生活质量、并发症以及医疗费用等方面,PCA与TE组均无差异。TE有硬膜外出血、感染的顾忌。在本研究中大部分病人采用的是多模式术后镇痛方式(PCA、肌内注射、口服COX
酶抑制剂类药物等),结果发现止痛效果良好,有利病人快速康复。但对肠麻痹的影响有待进一步研究。本研究将加速康复外科应用于结直肠癌手术病人,与常规方案相比,显示出明显的优势。加速康复外科组可缩短病人术后住院时间;降低医疗费用;术后肠功能恢复快;显著改善营养状况;减少病人围手术期的体质量丢失值,尤其能减少瘦体组织的丢失量;维持术前、术后机体水分平衡;降低了手术导致的炎性介质升高水平;降低了术后血糖水平及胰岛素抵抗;减少病人因医疗操作所导致的不适感,增加了病人的满意度;不增加甚至可减少术后并发症及再住院的发生率。
我们认为,加速康复外科在结直肠癌择期手术病人中应用是安全、经济、有
效和可靠的围手术期处理方案。随着加速康复外科的广泛开展,可为制订更适合我国手术病人的围手术期处理方案提供依据。我国快速康复外科的研究刚刚起步,还有待于更多研究者的加入和大样本的详细深入研究。
参考文献
[1] 黎介寿.营养与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2007,14(2):65-66.
[2] Jakobsen DH, Sonne E, Andreasen J,et a1.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J]. Colorectal Dis, 2006,8(8):683-687
[3] Widmaier U, Karrer M, Schoenberg MH. "Fast-track" and elective, laparoscopic colo-rectalsurgery[J] Zentralbl Chir, 2007,132(4):342-348
[4] Wichmann MW, Eben R, Angele MK,et a1 ......
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