颈丛一点法加颈5阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用
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[关键词] 锁骨骨折内固定; 阻滞麻醉
[中图分类号] R68.2[文献标识码]A[文章编号]
锁骨骨折是骨外科常见的创伤性疾病。由于锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经的双重支配[1],而锁骨骨折内固定手术时想取得完善的阻滞对麻醉的要求比较高。作者于2005年元月至2009年元月对70例锁骨骨折患者分别采用颈丛一点法[2]加颈5联合阻滞麻醉和臂丛肌间沟法阻滞麻醉。并对这两种麻醉方法和效果进行了比较,旨在寻求肩区手术较理想的麻醉方法,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料,选择锁骨骨折手术患者70例,年龄16～63岁,男36例、女34例,ASAⅠⅡ级,分为两组:Ⅰ组:颈丛一点法加颈5联合阻滞35例,Ⅱ组:臂丛肌间沟法阻滞麻醉35例。
1.2麻醉方法:入手术室前常规用苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg肌注,入室后开放静脉通道。1组采用颈丛一点法加颈5两点穿刺,先取患侧胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点下0.5cm为穿刺点,常规消毒皮肤,7号针水平刺入,抵达颈4横突退针少许回抽无血液和脑脊液,注入0.5%罗哌卡因6～8ml,再退至颈浅筋膜下注入同样局麻药6～8ml,在原穿刺点下移1.5～2cm处再行穿刺,抵达颈5横突退针少许,回抽无血液和脑脊液,注入同样局麻药6～8ml。Ⅱ组采用臂丛肌间沟法阻滞麻醉,方法:患者平卧,头偏向对侧,患侧上肢靠胸壁,胸锁乳突肌后缘,前斜角肌与中斜角肌之间,常规消毒皮肤,7号针头与皮肤成45°角对侧方向刺入,寻找异感,当异感出现前臂或手部时固定针头,注射器回抽无血液及气体,一次性注入0.5%罗哌卡因25ml。常规面罩吸氧,保持spo¬2在98%以上。
1.3麻醉效果评估:优:完全无疼,患者安静,术中不需要辅助镇静镇痛药。良:手术野无痛,但术中牵拉时有不适感或疼痛,需辅助镇静镇痛药。差:手术部位阻滞不全,疼痛明显,除辅助镇静镇痛药外还需加局麻药或改全麻。记录有无隔神经阻滞,喉返神经阻滞,局麻药中毒等不良反应。
1.4统计分析 计数资料采用X2检验
2结果
2.1两组患者年龄、体重、骨折部位、手术时间等差异无统计学意义。两组麻醉效果Ⅰ组明显好于Ⅱ组(P<0.05)表1,两组不良反应比较差异无统计学意义。表2
3.讨论
肌间沟法臂丛神经阻滞,广泛应用于临床,对上肢常规手术麻醉取得了较为满意的效果。但也有一些麻醉效果不满意的病例,在锁骨手术时经常出现,特别是臂丛阻滞时常出现麻醉迟缓或不全。有人提出阻滞不全的原因是臂丛上、中、下三干的位置不同。与皮肤距离各异,成人臂丛阻滞时穿刺深度在1.5～2.5cm较为合适。进针过浅,药液达不到臂丛鞘内,影响药物弥散,过深有刺破胸膜的可能。臂丛各神经干粗细不一,各干周围均有结缔组织包围。整个臂丛外周也有结缔组织膜,通常称此膜为臂丛鞘膜。各神经干之间有一定的距离,神经干外膜与臂丛鞘膜之间有结缔组织填充。这些结构均可影响臂丛鞘内局麻药液的弥散。通过临床观察发现锁骨骨折臂丛阻滞效果欠佳的原因有两个方面:一是锁骨上下软组织神经支配部分由分叉,颈丛神经由C1～C4脊神经前肢和C2～C4为后根感觉纤维组成。颈浅神经主要支配头颅及胸肩的后部如披肩状,深支侧支配侧面及前面区域[3 4]。臂丛神经由C5～T1脊神经组成,有时C4、5、T2脊神经细支也参与臂丛神经的组成[5]。锁骨术区的皮肤受颈浅丛分支锁骨上神经支配,而锁骨周围的肌肉筋膜有臂丛神经支配,部分起源于锁骨内侧的胸大肌和锁骨外侧端的三角肌,而起源于胸骨柄,锁骨内侧端的胸锁乳突肌及颈前区,第2肋以上的胸壁、锁骨上窝、肩部等处的皮肤,由颈丛神经支配。因此单纯做肌间沟臂丛或颈丛阻滞易有阻滞不完善或术中牵拉时不适感或疼痛[5]。二是锁骨骨折后局部出血,神经鞘亦出现水肿,影响药物的弥散,局部的肿胀造成了解剖变异。而颈丛一点法加颈5联合阻滞虽然两点穿刺注射,但药物剂量没有增加,所以并未增加并发症发生率。术中血流动力学及呼吸亦较平稳。准确的定位,熟练的穿刺技术是保证成功和避免发生意外的关键。如手术时间延长可在局麻药中加入适量的肾上腺素可延长局麻药的作用时间,也可减缓局麻药的吸收,有效防止局麻药中毒反应。
综上所述颈丛一点法加颈5联合阻滞麻醉,用于锁骨骨折内固定术,麻醉阻滞效果可靠,不增加不良反应,操作简单易行,是一种较好的麻醉方法值得推广。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学 ......
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