谈谈影像学在乳腺癌诊治中发挥的作用
[关键词]影像学; 乳腺癌; 作用
[中图分类号]R737.9[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-087-01
1乳腺癌流行病学
1.1 中国乳腺癌流行病学数据[1]:从世界范围看,中国女性乳腺癌的发病和病死率都还不算高。根据国际癌症研究中心最近的估计,每年中国女性乳腺癌新发病例12..6万,标化发病率为18.7/10万,显著低于世界平均水平。每年中国女性乳腺癌死亡3.7万,标化病死率为5.5/10万,也显著低于世界平均水平。但是预计未来十年无论发病率还是病死率都将呈上升趋势。根据第三次全国死亡流行病学调查分析结果,乳腺癌病死率城市明显高于农村。
1.2中国乳腺癌流行病学趋势[2]:我国乳腺癌流行病学的特点为:(1)乳腺癌患者病死率近十年来保持上升的趋势;(2)< 45岁女性乳腺癌病死率持续上升;(3)大城市发病率高,而中小城市或农村发病率增长快;(4)女性乳腺癌年龄发病率曲线在乳腺癌高发地区和低发地区有明显的差异,反映出了不同年龄女性乳腺癌危险因素作用的不同。
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2 影像学技术在乳腺癌诊断中的应用
乳腺X线摄影、超声、MRI与核医学检查成为临床最常用的检查手段。对乳腺癌的筛查,乳腺X线摄影具有较大的优势,与超声结合成为首选的乳腺癌影像学检查方法。而MRI和PET-CT检查对乳腺癌临床分期和高危患者的病灶检出具有很好的效果。
2.1 乳腺癌最新筛查策略:对于乳腺癌的筛查,2010年美国预防服务工作组的最新建议:(1)40～49岁女性无需常规进行乳腺X线摄片筛查。是否在50岁前开始规律的两年1次乳腺X线筛查应根据患者的个体情况具体考虑决定(包括患者自己对筛查的意愿)。即<50岁的女性,只有在有证据表明个体需要进行乳腺X线筛查时才给予个体筛查。(2)50～74岁的女性每两年进行一次乳腺X线筛查。(3)目前没用足够证据评估75岁及以上的妇女进行乳腺X线筛查的获益和风险。(4)不推荐临床医师教女性进行乳房自我检查。(5)现有证据无法证明40岁及以上的妇女进行临床乳房检查会获得乳腺X线摄片之外的额外好处,也无法评估其获益和风险。(6)现有证据不足以证明数字化乳腺X线摄影或MRI能够替代乳腺X线平片摄影检查。但是,美国预防服务工作组的推荐意见并未获得放射界的普遍认可,而且我国有部分地区统计乳腺癌发病年龄低于国外约5～10岁,是否乳腺X线摄影筛查应比美国预防工作组推荐的数据提早,因此值得研究。
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2.2 合理选择MR或PET检查[3]:对于PET和MRI,《NCCN临床实践指南》认为这两类检查手段应谨慎合理选择。对于早期乳腺癌的分期,由于PET-CT在检测小肿瘤(<1cm)和(或)低分级肿瘤中存在较高的假阴性率,以及对于检测腋窝淋巴结转移状态的低敏感度和较高的假阳性率,因此不推荐使用PET-CT进行肿瘤分期。对早期乳腺癌的分期,还是建议采用肿瘤部位活检。
《NCCN临床实践指南》指出,对于乳腺癌分期,MRI不是优选方法,仅在某些情况下可以选择。对于欲接受保乳手术者,建议进行MR检查。MR检查可能改变乳腺癌手术治疗方式,强调必须用专门的乳腺检查线圈,并且要有多学科人员组成的乳腺癌诊治团队,该团队具备进行MR引导下活检手术的能力。在乳腺X线摄影检查或超声检查不能取得理想效果时,如由于乳腺组织很致密、怀疑原发肿瘤是乳腺癌等,可以考虑应用MR检查。
3 乳腺癌临床需要对影像工作模式的要求
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随着乳腺癌诊治经验的积累,临床和影像医师均意识到建立乳腺癌团队的必要性。在传统的乳腺癌诊治模式中,影像科医师提供诊断,临床医师制订方案,患者接受治疗,这种模式已不适应现有的临床工作实际。不同学科间的意见差异使患者的治疗选择无所适从。建立乳腺癌团队是21世纪诊治模式的方向。在新的理念下,乳腺影像医师不再满足于关注如何改善摄影条件和作出泛泛的影像学诊断,通过团队工作,影像医师可理解临床需要并提供更加丰富的影像学信息,为治疗方案的选择提供更为准确的依据。临床医师也不应再单纯依赖影像学检查报告,而是能够根据患者的具体情况,个体化、合理地选择影像学检查方法,并根据结果对患者进行主动干预。
4 目前我国乳腺癌影像学诊断的问题
4.1 技术设备和诊断水平不均衡:虽然近年来我国影像设备已有大幅度的更新,但是乳腺专用设备的覆盖率并不高,而诊断水平更是不均衡。乳腺癌影像诊断的继续教育和学习是非常迫切的任务。
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4.2 质量控制和质量保证未广泛推广:乳腺检查设备对质控的要求非常严格,没有好的质控就丧失了对诊断的保证。而我国影像科室普遍缺乏医学物理师等专业技术人员,无法做到很好的质控。一些基本质控可由技师完成,但这方面的工作远未得到广泛开展和推广。
4.3 适用于国人的计算机辅助诊断的研究:乳腺X线检查常用计算机辅助诊断进行辅助诊断,但目前商用的计算机辅助诊断软件多基于国外女性乳腺的数据库。与西方女性相比,我国女性乳腺体积较小,多为致密型乳腺,国外数据并不完全适用。
4.4 乳腺影像学检查新技术的研究:随着设备的进步,数字乳腺机、三维体层X线摄影、各种超声新技术、MR新技术,甚至分子影像技术等层出不穷,这些新技术的确切临床应用效能亟需研究。
4.5 适用于中国人的乳腺癌筛查方案的制定以及治疗中影像学检查策略的制定:乳腺癌检查策略的制定受到本地区的人种学、经济学和医疗水平等多种因素的影响,我们既要借鉴国外现有的检查策略,又需要开展循证医学的研究,建立适合于中国人的乳腺癌复查方案以及治疗中影像学检查策略。
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总而言之,乳腺癌是我们面临的日益重要的临床问题,也是社会问题。作为影像学工作者,我们要大胆探索,勇于实践,严谨求实,为正确发挥影像学在乳腺癌诊治中的作用、服务患者、造福社会而不懈努力。
参考文献
[1] 吴宁. 乳腺癌的影像诊断:流行病学变化带来的挑战以及目前的形势与任务[J]. 中华放射学杂志,2006,40:341-343.
[2] 郑莹,吴春晓,鮑萍萍,等. 上海市恶性肿瘤登记资料的病理学诊断现状、回顾与比较研究[J]. 诊断学理论与实践,2009,8:281-286.
[3] 徐兵河. 2009年《NCCN乳腺癌临床实践指南》(中国版)重点内容解读[J]. 中华乳腺病杂志(电子版),2009,3:375-380., 百拇医药(陆志勇)
[中图分类号]R737.9[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-087-01
1乳腺癌流行病学
1.1 中国乳腺癌流行病学数据[1]:从世界范围看,中国女性乳腺癌的发病和病死率都还不算高。根据国际癌症研究中心最近的估计,每年中国女性乳腺癌新发病例12..6万,标化发病率为18.7/10万,显著低于世界平均水平。每年中国女性乳腺癌死亡3.7万,标化病死率为5.5/10万,也显著低于世界平均水平。但是预计未来十年无论发病率还是病死率都将呈上升趋势。根据第三次全国死亡流行病学调查分析结果,乳腺癌病死率城市明显高于农村。
1.2中国乳腺癌流行病学趋势[2]:我国乳腺癌流行病学的特点为:(1)乳腺癌患者病死率近十年来保持上升的趋势;(2)< 45岁女性乳腺癌病死率持续上升;(3)大城市发病率高,而中小城市或农村发病率增长快;(4)女性乳腺癌年龄发病率曲线在乳腺癌高发地区和低发地区有明显的差异,反映出了不同年龄女性乳腺癌危险因素作用的不同。
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2 影像学技术在乳腺癌诊断中的应用
乳腺X线摄影、超声、MRI与核医学检查成为临床最常用的检查手段。对乳腺癌的筛查,乳腺X线摄影具有较大的优势,与超声结合成为首选的乳腺癌影像学检查方法。而MRI和PET-CT检查对乳腺癌临床分期和高危患者的病灶检出具有很好的效果。
2.1 乳腺癌最新筛查策略:对于乳腺癌的筛查,2010年美国预防服务工作组的最新建议:(1)40～49岁女性无需常规进行乳腺X线摄片筛查。是否在50岁前开始规律的两年1次乳腺X线筛查应根据患者的个体情况具体考虑决定(包括患者自己对筛查的意愿)。即<50岁的女性,只有在有证据表明个体需要进行乳腺X线筛查时才给予个体筛查。(2)50～74岁的女性每两年进行一次乳腺X线筛查。(3)目前没用足够证据评估75岁及以上的妇女进行乳腺X线筛查的获益和风险。(4)不推荐临床医师教女性进行乳房自我检查。(5)现有证据无法证明40岁及以上的妇女进行临床乳房检查会获得乳腺X线摄片之外的额外好处,也无法评估其获益和风险。(6)现有证据不足以证明数字化乳腺X线摄影或MRI能够替代乳腺X线平片摄影检查。但是,美国预防服务工作组的推荐意见并未获得放射界的普遍认可,而且我国有部分地区统计乳腺癌发病年龄低于国外约5～10岁,是否乳腺X线摄影筛查应比美国预防工作组推荐的数据提早,因此值得研究。
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2.2 合理选择MR或PET检查[3]:对于PET和MRI,《NCCN临床实践指南》认为这两类检查手段应谨慎合理选择。对于早期乳腺癌的分期,由于PET-CT在检测小肿瘤(<1cm)和(或)低分级肿瘤中存在较高的假阴性率,以及对于检测腋窝淋巴结转移状态的低敏感度和较高的假阳性率,因此不推荐使用PET-CT进行肿瘤分期。对早期乳腺癌的分期,还是建议采用肿瘤部位活检。
《NCCN临床实践指南》指出,对于乳腺癌分期,MRI不是优选方法,仅在某些情况下可以选择。对于欲接受保乳手术者,建议进行MR检查。MR检查可能改变乳腺癌手术治疗方式,强调必须用专门的乳腺检查线圈,并且要有多学科人员组成的乳腺癌诊治团队,该团队具备进行MR引导下活检手术的能力。在乳腺X线摄影检查或超声检查不能取得理想效果时,如由于乳腺组织很致密、怀疑原发肿瘤是乳腺癌等,可以考虑应用MR检查。
3 乳腺癌临床需要对影像工作模式的要求
, http://www.100md.com
随着乳腺癌诊治经验的积累,临床和影像医师均意识到建立乳腺癌团队的必要性。在传统的乳腺癌诊治模式中,影像科医师提供诊断,临床医师制订方案,患者接受治疗,这种模式已不适应现有的临床工作实际。不同学科间的意见差异使患者的治疗选择无所适从。建立乳腺癌团队是21世纪诊治模式的方向。在新的理念下,乳腺影像医师不再满足于关注如何改善摄影条件和作出泛泛的影像学诊断,通过团队工作,影像医师可理解临床需要并提供更加丰富的影像学信息,为治疗方案的选择提供更为准确的依据。临床医师也不应再单纯依赖影像学检查报告,而是能够根据患者的具体情况,个体化、合理地选择影像学检查方法,并根据结果对患者进行主动干预。
4 目前我国乳腺癌影像学诊断的问题
4.1 技术设备和诊断水平不均衡:虽然近年来我国影像设备已有大幅度的更新,但是乳腺专用设备的覆盖率并不高,而诊断水平更是不均衡。乳腺癌影像诊断的继续教育和学习是非常迫切的任务。
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4.2 质量控制和质量保证未广泛推广:乳腺检查设备对质控的要求非常严格,没有好的质控就丧失了对诊断的保证。而我国影像科室普遍缺乏医学物理师等专业技术人员,无法做到很好的质控。一些基本质控可由技师完成,但这方面的工作远未得到广泛开展和推广。
4.3 适用于国人的计算机辅助诊断的研究:乳腺X线检查常用计算机辅助诊断进行辅助诊断,但目前商用的计算机辅助诊断软件多基于国外女性乳腺的数据库。与西方女性相比,我国女性乳腺体积较小,多为致密型乳腺,国外数据并不完全适用。
4.4 乳腺影像学检查新技术的研究:随着设备的进步,数字乳腺机、三维体层X线摄影、各种超声新技术、MR新技术,甚至分子影像技术等层出不穷,这些新技术的确切临床应用效能亟需研究。
4.5 适用于中国人的乳腺癌筛查方案的制定以及治疗中影像学检查策略的制定:乳腺癌检查策略的制定受到本地区的人种学、经济学和医疗水平等多种因素的影响,我们既要借鉴国外现有的检查策略,又需要开展循证医学的研究,建立适合于中国人的乳腺癌复查方案以及治疗中影像学检查策略。
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总而言之,乳腺癌是我们面临的日益重要的临床问题,也是社会问题。作为影像学工作者,我们要大胆探索,勇于实践,严谨求实,为正确发挥影像学在乳腺癌诊治中的作用、服务患者、造福社会而不懈努力。
参考文献
[1] 吴宁. 乳腺癌的影像诊断:流行病学变化带来的挑战以及目前的形势与任务[J]. 中华放射学杂志,2006,40:341-343.
[2] 郑莹,吴春晓,鮑萍萍,等. 上海市恶性肿瘤登记资料的病理学诊断现状、回顾与比较研究[J]. 诊断学理论与实践,2009,8:281-286.
[3] 徐兵河. 2009年《NCCN乳腺癌临床实践指南》(中国版)重点内容解读[J]. 中华乳腺病杂志(电子版),2009,3:375-380., 百拇医药(陆志勇)