不稳定型心绞痛患者血浆B型利钠肽变化及临床意义(2)

http://www.100md.com 2010年10月1日

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    参见附件(1345KB，2页)。

     1.3BNP 测定使用博适-Triage干式快速定量心肌梗死与心力衰竭诊断仪(美国Biosite公司产),采用双抗夹心免疫荧光法,灵敏度98%,特异性100%。最小可测量2pg/ml,批间及批内的变异系数(CV)分别为5.9%、5.3%。

    1.4临床治疗方法 不稳定型心绞痛组根据中华医学会制定的“不稳定型心绞痛病人治疗指南”治疗。在这一类患者中,第二次取样是在病人症状得到控制以后。稳定型心绞痛组根据中华医学会制定的“稳定型心绞痛病人治疗指南”治疗,第二次取样在病情得到控制后进行。对照组仅在各项检查完备后予以取样一次,冠状动脉造影完毕一天后测量一次。

    1.5冠状动脉造影 冠状动脉病狭窄程度判断标准采用直径法。心肌缺血程度的标志应用了GENSINI分来评估。

    1.6统计学方法 各测定值以x±s表示,组间样本均数之间的显著性检验采用方差分析和t检验,多组率之间差异显著性比较用卡方检验相关关系用Spearman秩相关分析。以P< 0.05为差异具有显著性。所有数据进入SPSS 10.0统计分析软件进行统计学处理。

    2 结果

    2.1BNP 测量结果

    治疗前BNP浓度在不稳定型心绞痛人群中明显比稳定型心绞痛及对照制组为高(44.6±28.4 vs. 16.9±9.2p<0.01)(44.6±28.4 vs. 10.8±6.9 p < 0.01),稳定型心绞痛与对照组之间无显著差异。治疗后,在不稳定型心绞痛组中,BNP明显下降(44.6±28.4 vs. 17±9.1 p < 0.01),稳定型心绞痛病人的BNP浓度治疗前后无明显变化。两组心绞痛患者冠状动脉造影评分之间的对比有明显统计学差异(p<0.05),不稳定型心绞痛GENISINI评分与BNP之间有明显的相关性(r=0.424p<0.05)。稳定型心绞痛患者BNP浓度与GENISINI评分之间(r=0.384 p>0.05)无明显相关性。

    2.2患者的临床资料和超声心动图检测结果比较(x±s)各组病人心脏超声各项指标及血压心率情况比较未见明显显著性差异。

    注:LAD为左心房内径;LVEDD为左心室舒张末内径;LVEF为左心室射血分数;LVMI为左心室重量指数[连续测出3个心搏舒张末左室内径(LVDd),舒张末室间隔厚度(IVST),左室后壁厚度(PWT),得出平均值,计算左心室重量指数(LVMI)LVMI(g/m2)=LVM/BSA(体表面积) 男性>125g/m2;女性>120g/m2 LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6 ]

    3 讨论

    室壁张力和容量负荷的增加是刺激BNP合成和释放的主要因素[3],心肌缺血亦是BNP释放的重要刺激因子[4-3]。既往多项研究证明,血浆BNP浓度可以作为心衰诊断及预后的预测性指标,也可以作为急性冠脉综合征(ACS)患者远期死亡率的预测项目。

    但是BNP在ACS患者中的升高的病理生理学方面的机制仍然不明确。因此有两个因素需要阐明:第一就是可能影响这种预测性的主要因素。本项研究中,我们已经在年龄、肾功能、心室肥厚及各项心脏超声指标(包括左室重量、心脏射血分数等)进行了充分的对比,我们注意到BNP的浓度在不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组,但是,仅是4倍左右升高,而稳定性心绞痛组与控制组无明显变化;并且,不稳定心绞痛组病人BNP水平控制后下降,而另外两组无明显变化,也说明了BNP的下降不是药物直接作用于BNP,而是不稳定心绞痛获得控制的结果。以上情况说明了心肌缺血程度是主要的决定性因素。第二就是揭示在没有心脏形态结构包括压力变化的情况下单纯心肌缺血能否升高BNP。我们知道BNP在AMI中升高与早期血液动力学变化无明显关系[6];而在充血性心力衰竭时,二者关系密切,因此除了机械牵拉外可能还有其它因素刺激BNP升高。Goetze 等人已经报道了心室BNP的基因表达由心肌低氧量控制,从而导致心肌BNP的升高[7]。心肌缺血时BNP升高的机制尚不明确。我们假设心肌缺血时室壁运动的局部抑制,从而增加了部分的室壁张力,机械牵拉激活了JAK/STAT通路(JAK-STAT途径是信息传递中酪氨酸蛋白激酶途径的一种,研究表明心血管系统的很多反应都是通过JAK-STAT途径来完成信号转导的),刺激了BNP的分泌的同时增加了IL-6及心肌肌钙蛋白的基因表达[8];同时,心肌肌钙蛋白可以直接刺激心肌BNP的心肌转录过程[8]。也有研究表明BNP及其信号系统参与了金属蛋白酶基质的诱导过程。目前来说非常可能的是BNP触发了金属蛋白酶的在冠状动脉斑块方面的表达过程,从而增加了冠状动脉斑块的不稳定性,进一步加快了斑块的破裂过程[9]。这个恶性循环的也可能揭示了心肌缺血严重程度、心肌缺血患者心血管事件再发与BNP浓度之间的关系。

    这项研究还有一定的缺陷。一些较小因素(例如吸烟等),现在的分组条件还不能完全做到。一个缺点就是BNP是在缺血24小时内测定,因此短间隔时间内反复测量BNP最高水平可能对于研究更为有利。

    BNP,作为心肌的生化标志物,可以帮助临床挑选合适的治疗方案 ......

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