超声引导技术在晚期肿瘤患者PICC置管中的应用及护理(1)
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2010年11月1日
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[摘要]目的回顾超声血流显像技术在64例晚期肿瘤患者PICC置管中的应用中穿刺成功率、导管异位率、并发症发生率。方法采用美国BD公司生产的PICC导管，美国GE公司的 LOGIQBOOK XP PRO 型彩色B超，采用MST技术进行穿刺。结果64例患者在超声血流显像技术引导下进行PICC置管,穿刺成功61例，穿刺失败3例，导管异位1例，送管过程中到颈内静脉5例，及时调整均成功到达上腔静脉下段，局部损伤1例，静脉炎无一人发生。超声引导下的PICC穿刺置管的成功率高于传统的盲穿法，异位率低于传统的盲穿法，并发症低于传统的盲穿法。结论超声血流显像技术引导下行PICC置管可提高穿刺成功率,缩短操作时间,减少机械性静脉炎、穿刺点感染等并发症，增加了患者手臂的舒适度，同时还减少因手臂活动而导致的导管意外滑出。
[关键词]PICC置管； 超声血流显像技术； 并发症； 护理
[中图分类号] R473.73[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-11-197-02
经外周静脉置入中心静脉导管PICC在临床上应用越来越广泛,常规采取的PICC置管,是凭经验来评估血管进行穿刺,但对于肘部血管条件差,比如:肥胖、血管充盈差或浅静脉先天性纤细的患者往往很难一次性穿刺成功，从而增加静脉穿刺的次数，造成血管及局部组织损伤，增加机械性静脉炎的发生率。
我院导管室从2010年3～6月共进行了64例在超声血流显像技术引导下的PICC置管，穿刺成功61例，穿刺失败3例，导管异位1例，送管过程中到颈内静脉5例，及时调整均成功到达上腔静脉下段，局部损伤1例，静脉炎无一人发生。超声引导技术提高了PICC的穿刺成功率及导管正位率，缩短了穿刺操作时间，降低了局部组织的损伤等并发症，取得了满意的效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1临床资料： 我院导管室在2010年3～6 月共进行在超声血流显像技术引导下的PICC置管64例，其中男24例，女40例，乳腺癌21例，肺癌8例，消化道肿瘤8例，卵巢癌4例，其他肿瘤16例，右侧贵要静脉45例，左侧贵要静脉19例，成功61例，未成功3例，(女性2例，男性1例)成功率95.31%。异位1例，到对侧的锁骨下静脉，异位率1.64%。
1.2材料：选用美国BD公司生产的5FPICC导管，美国BD公司的5F血管鞘。
1.3方法：采用美国GE公司生产的 LOGIQBOOK XP PRO型彩色超声血管诊断仪，频率为8.0 MHz，利用超声血流显像功能显示肘部静脉的位置、血管距体表的距离、血流情况、管壁宽度及有无解剖变异，让患者平卧或半坐卧位，穿刺侧手臂外展与躯干成90°，从预穿刺点测量至右胸锁关节再向下反折至第三肋间为穿刺长度[1]，常规消毒，铺无菌洞巾，裁减导管，扎止血带，将高频超声探头涂抹无菌耦合剂，探头上罩无菌罩，无菌罩和探头间不可有气泡，患者手臂上涂抹无菌耦合剂，通过超声探头确定贵要静脉后，保持探头对皮肤无压力，将血管图像放在B超显示屏正中，然后操作者在B超探头上标有8L正中进针，根据超声提示，确定穿刺针的方向、进针的角度、深度，见回血后稍放平穿刺针送入导丝，切割皮肤，送入插管鞘，分离扩张器和插管鞘，同时将导丝和扩张器退出，将导管通过导入鞘缓慢送入静脉至所需长度后，退出插管鞘，抽吸回血，冲管，检查颈内静脉有无导管，若有进行调整，若无则接肝素帽正压封管，穿刺处用无菌纱布覆盖，3M透明敷贴，再用3M自粘缠绕绷带加压包扎，完成穿刺。
1.4评价标准：(1)置管成功：一次性穿刺成功，无皮下探测血管的动作[2]。回针退至皮下后再行穿刺或更换穿刺部位再次穿刺成功为二次性穿刺成功[3]，反复穿刺未入静脉放弃置管为穿刺失败。(2)正位成功：导管头端位于上腔静脉下段内。(3)局部组织损伤：穿刺成功后24小时内穿刺点周围可见皮肤青紫或局部组织肿胀。(4)静脉炎:静脉沿血管的走向出现红、肿、热、痛，静脉出现硬化。
2 结果
见表1。
3讨论
3.1超声导引结合MST的运用原理：MST即微插管鞘技术(Microintroducer Technique)是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出穿刺针或套管，使用手术刀稍微扩张皮肤,将插管鞘(可撕裂型)组件沿导丝送入后,同时拔出导丝,留下插管鞘通过插管鞘置入PICC到预测量的长度[4]。MST操作过程虽较传统方式复杂,但是成功率高,血管较细时仍可尝试放置。它能够显著提高操作者穿刺上臂静脉的成功率尤其是与血管超声仪同时使用[4]。 血管超声仪通过探针检测人体组织不同频率的超声回波而成像,越是致密的组织在显示屏上的显像越暗,因此能够进行血管定位和分辨动静脉的解剖关系。使用超声仪进行血管显像能发现肉眼看不到的血管,提高PICC穿刺成功率,减少患者痛苦[5]。
3.2超声引导结合MST进行上臂PICC置管的优点
3.2.1提高PICC置管成功率：国外文献报道，传统PICC穿刺法的置管成功率在60%～75%[6]，而超声导引结合MST进行的穿刺成功率达到91%～100%[7]。我院导管室成功率达95.31%，与国际上接近，这种穿刺受到了血管条件不好的患者的广泛欢迎，从而避免了穿刺困难、费时和反复穿刺带来的痛苦。
3.2.2降低PICC置管后的并发症：传统PICC穿刺法的穿刺部位在肘关节以下，患者的手臂屈伸活动会带动导管在血管内的摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，易发生机械性静脉炎、穿刺点炎症、导管意外脱出、手臂不适等，借助超声后，护士一般选择上臂的贵要静脉进行穿刺，这个位置置管的优越性在于：它避开了中间分支静脉和贵要静脉的链接点，在这个区域的血管比肘窝处的血管较粗，同时置入导管的长度更加短，而且这个位置的血流量更大，不容易造成血管壁的损伤，同时还减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响[8]。而以往传统PICC穿刺后并发机械性静脉炎的发生率约15.15%[9]，穿刺点感染率0.24/1000个导管日。本组病例中无一人发生机械性静脉炎。局部组织损伤有一人出现，可能与该患者血小板低，反复穿刺有关。研究表明，在同一血管只穿刺1次增加到反复穿刺2次及以上时，该血管出现于穿刺相关并发症的发生率从4%相应增加到24%[10]。使用超声可以探测和评估患者上臂静脉的走行、宽度、血流情况及有无解剖变异，提供更多的静脉选择，同时，图形的显示可全面评估血管走行中可能有的障碍和不可预知的狭窄[8]，在很大程度上减少了对同一血管的反复穿刺。研究指出，与传统PICC穿刺相比，进行上臂PICC置管后的手臂活动更自由，增加了患者手臂的舒适度，同时还减少了因手臂活动而导致的导管意外滑出。 超声引导结合MST因其选择上臂粗直的静脉穿刺，而且一次穿刺成功率高、手臂活动对血管的影响小等优点，有效减轻血管内膜损伤，血流速度快，从而减少血栓形成的发生 ......
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