342例儿童肱骨髁上骨折的治疗
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2010年11月1日
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[摘要]目的对儿童肱骨髁上骨折的治疗方案进行评价，指导如何正确选择儿童髁上骨折的治疗方案。方法 我科2003年2月～2009年2月运用尺骨鹰嘴牵引与经皮克氏针固定治疗肱骨髁上骨折342例。结果术后随访238例，随访时间3月～5年，肘内翻共5例，无肘关节强直发生。结论 治疗儿童肱骨髁上骨折，仍首选闭合复位经皮克氏针固定。
[关键词] 肱骨髁上骨折；牵引；内固定
[中图分类号]R683.41 [文献标识码]A [文章编号]
肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折[1]，是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50%～70%，常见于3～10岁的儿童，以5～7岁男孩最多见[2]。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，发生率24%～58%，远期骨折畸形愈合形成肘内翻发生率3%[3]。Dameron按照骨折类型，罗列了4种基本治疗方法：(1).上臂侧方皮牵引；(2).尺骨鹰嘴牵引；(3).闭合复位(+经皮克氏针固定)+石膏外固定；(4).切开复位和内固定[4]。我科2003年2月～2009年2月运用尺骨鹰嘴牵引与经皮克氏针固定治疗肱骨髁上骨折342例，取得较好疗效。
1材料与方法
1.1 一般资料 本组病例共342例，男229例，女113例；最大年龄14岁，最小年龄3月，平均5.8岁；伤后24小时就诊者298例，24小时～3天就诊者38例，3天～1周诊治者6例；左侧238例，右侧104例。伸直型326例，其中尺偏型214例、桡偏型112例；屈曲型16例。按照Gartland骨折分型法[2]，Ⅱ型76例，Ⅲ型266例。
1.2 治疗方法运用尺骨鹰嘴牵引治疗儿童肱骨髁上骨折194例，臂丛或全麻下行尺骨鹰嘴骨牵引，术后过头垂直悬吊位，牵引重量1.5～4.0kg，定时床边复查X片了解对位情况，必要时给予手法矫正，或加用侧向牵引。2～3周有纤维骨痂或少量骨性骨痂愈合后，床边拔除克氏针，行石膏固定后出院。
运用闭合复位、经皮克氏针内固定、石膏外固定治148例，臂丛或全麻下行三维手法整复[2]，C型臂透视确定骨折断端对位良好后，维持骨折断端位置，自肱骨外髁处打入2枚交叉克氏针固定，再行石膏固定，术后观察3天～1周左右出院。
2结果
尺骨牵引病例组中：有3例因严重原发神经损伤转探查开放复位术，住院期间针眼感染3例，口服抗生素治愈。术后随访121例，随访时间3月～5年。
克氏针内固定病例组中：随访117例，随访时间3月～4年，无针道感染发生。
参照Flynn肱骨髁上骨折疗效标准[5]，丢失提携角和屈伸功能0°～5°为优，5°～10°为良，10°～15°为可，大于15°为差。两组病例愈后情况详见表1。
由上述统计结果可见，在愈后情况方面两种方法无差异。
3.讨论
3.1治疗方法的选择肱骨髁上骨折的治疗方法的选择需要根据患儿年龄、伤后就诊时间、骨折类型，肿胀程度、是否合并血管损伤、时间等多方面考虑，尺骨鹰嘴牵引和克氏针内固定是两种广泛使用的治疗方法[3]，我科2003年2月～2009年2月住院收治肱骨髁上骨折患儿，除开放性骨折、术前明确诊断正中神经、肱动脉损伤采用切开复位外，其余342例均采用上述两种方法治疗，并取得较好的治疗效果。
尺骨鹰嘴牵引的优点：⑴.简单易行；⑵.损伤小；⑶.纠正骨折断端软组织嵌插；⑷.动态调整骨折断端位置；⑸.利于消肿，避免骨筋膜室综合征；⑹.早期功能锻炼。缺点：⑴.住院时间长；⑵.费用高；⑶.患儿长期卧床，护理不方便。
克氏针内固定的优点：⑴.复位满意；⑵.固定效果好；⑶.利于预防肘内翻；⑷.住院时间短、费用低；⑸.损伤小。缺点：⑴.操作难度高；⑵.骨折断端再移位；⑶.针道感染；⑷.反复手法复位损伤局部软组织，增加了骨筋膜室综合征等发生几率。
我们认为对于Gartland Ⅱa型、Ⅲ型的儿童肱骨髁上骨折除开放性骨折、术前明确诊断神经、血管损伤的行开放复位外，其余均可首先试行手法复位、克氏针内固定治疗，疗效可靠，其他相关文献亦有提及[3-6]。
对于局部肿胀严重，导致肘部体表标志扪及不清、复位困难、粉碎性骨折，骨折断面高或斜面，手法复位不理想者，可行尺骨鹰嘴牵引治疗。
治疗中发现对于2岁以下肱骨髁上骨折患儿，在除外是否合并骨骺损伤时存在一定困难；由于2岁以下患儿肱骨远端小，骨性成分少，准确进针较困难，反复进针易损伤骨骺，对后期愈合不利；进针后不牢固，后期有克氏针滑脱、骨折断端再移位的潜在风险；且小年龄患儿恢复快，卧床时间短，卧床耐受性好，建议2岁以下患儿可考虑首选尺骨鹰嘴牵引。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，1999：428-431.
[2]潘少川.实用小儿骨科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：443-450.
[3]杨建平，刘宝琨，张质彬，等.闭合复位、经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折 ......
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