药品说明书在肝胆外科临床护理中的应用(2)
2.2说明书的分类整理与应用
2.2.1以通用名选择药物品种：药品名称一般包括通用名、汉语拼音名及英文名称。在临床实践中，部分医师一般在开写处方中习惯使用商品名，商品名在临床用药中常因一字之差或者同音不同字而极容易混淆，引致发药错误或错误用药。应当在确立商品名后再核对通用名，以通用名确立药物的品种。
2.2.2识别性状，异常者严禁使用：药品性状与说明书描述的内容不一致或发生改变的严禁使用。如口服液出现漏液、酸败；药片出现裂片、变色或霉变；胶囊剂出现粘连、结块；气雾剂不能喷出药雾；橡皮膏药失去粘性；眼药水开封使用超过一个月；消毒敷药包装袋已破损；糖浆剂沉淀、混浊、霉变，嗅之有异味，打开后有气泡产生；小容量或大容量注射液出现析出、变色、沉淀、破瓶；口服冲剂结块、变色、霉变、异味等。
2.2.3熟知成分理化特性，指导患者合理用药：2006年国家药品食品监督管理局24号令发布《药品说明书和标签管理规定》，同年也发布了《化学药品和生物制品说明书规范细则》，表明：药品说明书应当列出全部活性成份或者组方中的全部中药药味。注射剂和非处方药还应当列出所用的全部辅料名称。药品处方中含有可能引起严重不良反应的成份或者辅料的，应当予以说明。处方组成及各成份含量应与该药品注册批准证明文件一致。成份含量按每一个制剂单位(如每片、粒、包、支、瓶等)计。单一成份的制剂须写明成份通用名称及含量，并注明所有辅料成份。复方制剂须写明全部活性成份组成及各成份含量，并注明所有辅料成份。如果与此要求不符，则可疑为假冒产品或不合格产品，应当禁止使用。
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熟悉药物每种组分及辅料的药理药化特性及注意事项，有助于指导病人合理服用药物或给病人科学用药。如服药片或胶囊时，应先喝一口温开水湿润一下食管，然后用一杯水送服药或胶囊。药片通常是由主药(有效成分)和赋形剂(淀粉、糊精、蔗糖等)压制而成的。药片起效的快慢、强弱取决于主药的剂量及其主药在胃肠道吸收的速度。主药被吸收入血液之前，在胃肠中崩解成千千万万个细小颗粒，被溶解后才能吸收。在一定程度上，喝水量越多，药物颗粒与胃肠黏膜的接触面积就越大，吸收利用率就越高。干吞药片或饮水量不足，可使药片变粘，从而粘在食管壁上，有些药就会造成对食管的剌激或损伤，如阿司匹林、氯化钾、红霉素制剂等。有的病人特别是幼儿，处于方便或改变口味而用饮料服药，但饮料中可能会有某些成分与药物发生化学反应，从而可能会降低药品的有效作用，也可能产生对身体的伤害。
2.2.4熟知作用类别，实现有序用药：药品说明书的作用类别是按照国家食品药品监督管理局公布的该药品非处方药类别书写，如“解热镇痛类”、“胃肠促动力药类”等。为方便护师更方便、合理、安全取用药物，应当按处方药和处方药以及药物作用类别分类存放；护师也根据药品作用类别进行分类整理成册，便于临床有序管理和使用药物。
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2.2.5细读用法用量，实现准确用药：正常情况下应严格按照医生要求的剂量进行给药。擅自加大药物剂量，会导致体内药物浓度过高，增加毒性反应发生的概率，毒性蓄积可危害中枢神经系统、消化系统、循环系统，严重的甚至会导致药物性肝肾损害。镇静药、解热镇痛药以及部分镇咳药物中的某些成份可使人产生对药物的依赖性，一旦停药可出现萎靡不振、疲惫无力等不适。使用这类药物应该特别要注意听从医生的指导，不能盲目滥用。
在临床护理实践中，药品说明书“用法用量”和“规格”这一项中计量单位有用“克”、“毫升”、“毫克”、“粒”、“片”等汉字表述的，也有用“g”、“ml”、“mg”等字母标明的；关于使用量的表述“每日X次，每次XX毫升(毫克、粒、片、g、ml、mg)”等，既不科学也不严谨。如“一天3次”不是跟随一日三餐而服，在三餐的前后服药会使药物白天在体内有较高的血药浓度，甚至会造成药物中毒，而晚上一夜不服药，血药浓度必然下降，影响治疗效果。“1天3次”的正确理解应当是每隔8小时服药一次，这样由于间隔时间相同，可以使体内血药浓度在一天24小时之内都保持比较平稳。
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2.2.6理解慎用忌用和禁用，实现安全用药：慎用，指的是用药时应小心谨慎，使用药物后应注意观察。若出现不良反应应立即停药，特别是小儿、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者。慎用不等于不能使用，必须在医生的指导下应用。忌用，是指避免使用或最好不用。有些患者在服用某些药物后可能引起明显的副作用，如磺胺类药物对肾脏有损害作用，肾功能不良者忌用。禁用，即指绝对禁止使用，如胃溃疡患者禁用阿司匹林，否则易造成胃出血甚至胃穿孔。
2.2.7理解药理药效，实现有效用药：研读药物在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄过程，便于有效指导临床给药周期；熟知药物引起机体生理生化机能的变化或效应(如兴奋、抑制、解热、平喘、抑菌、杀菌等)及其作用原理或机理，从而更准确理解药物的用法和用量，实现临床的有效用药。
3 讨论
3.1熟悉说明书不拘泥说明书，强化医患沟通：临床医生一般会根据病患实际需要开具处方，但也会因说明书外的用法用量引发患者不理解。药品的剂量是根据该药品在监床试验时用科学的方法所得到的常用剂量，因为药物进入人体血液循环后，只有当血药浓度达到一定的有效浓度后，才能起到药物应有的作用。正常情况下应严格按照医生要求的剂量和疗程进行给药。药品说明书往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是以可靠的科学理论、专家意见或临床对照试验为基础的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，则“药品说明书之外的用法”是完全可行的。
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如肾上腺素按药品说明书及临床常规用药，在心肺复苏中应用的标准量为0.5～1.0mg，按体重算为0.01～0.02mg/kg；近十几年来以Brown为代表的一批学者主张用大剂量肾上腺素(0.2mg/kg，远远超过标准用量)治疗心脏骤停；许多的临床报道显示在心肺复苏早期大剂量使用肾上腺素能明显提高冠脉压、脑灌注压及心肌血供，与常规剂量相比，在恢复自主循环上表现出一定的优越性。
判断药品使用的合理性，必须有可靠的科学理论和权威的学术资料；有合理的医学实践证据，如循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等；充分权衡风险和效益；尊重患者的知情权，在用药前应当对患者充分告之，并进行必要的用药教育；只有在现有的治疗方法不能满足患者的需要确需调整且调整后更安全、有效、经济。护师应配合医师、药师审方，尽最大努力满足临床用药需要，保障患者用药安全，降低医生执业风险，充分利用药品资源，使其发挥最大的治疗作用。
3.2 说明书是掌握临床护理用药规律的基础：在临床护理实践中，肌肉注射、静脉输液等给药途径是常见的护理用药之一。笔者统计分析认为，注射用水和0.9%氯化钠注射液作为溶媒几乎适用于所有药品。氨基糖甙类及其它类抗生素、碳酸氢钠、含钙药品列为配伍禁忌的前3位，而含糖溶液由于会造成抗生素的稳定性下降，被安美汀、优立新列为慎用溶媒，故提示溶解抗生素应首选注射用水和0.9%氯化钠注射液，且抗生素最好单独使用以免影响效果。头孢拉啶的说明书指出该药溶解时会释放出CO2，使瓶内产生正压，抽吸药液时不应再往瓶内注射空气，这对临床工作有明确的指导意义。邵越英等(2002)报道，对23种静脉输注抗生素药品使用说明书统计分析，说明书推荐的溶媒量(粉剂)以50 ml、100 ml或50～100 ml为13种；输液时间以≤30 min为9种。由于推荐溶媒量的多少和输液时间长短并不一致，导致输液速度差异较大，无集中趋势，但把16种有输液时间药品(含液体制剂)的溶媒量以100 ml为标准，输液时间仍以药品说明书要求(这样单位时间内进入体内的药量不变)换算后输液速度其范围基本上可分为≤50 gtt/min(12种)和>50 gtt/min(4种)[1]。输液速度差异较大甚至同一种药而不同生产厂家推荐的输液速度相差甚远，会产生使用上的不便、混乱和困惑，可能出现：护士没有采用生产厂家推荐的溶媒量、时间，而沿用《基础护理学》中一般情况下普通病人40～60gtt/min，老年人及心脏病病人是20～40gtt/min[2]或完全依据个人经验调整输液速度，或护士采用药品说明书推荐的溶媒量和时间，结果输液速度可能过快或过慢。众所周知，随着药物剂量的增加，药效强度也相应增加，当药效强度达到最大效能时再增加药物剂量其药理效应不再增加，只会出现毒性反应[3]。有研究证明，输液速度过快，造成单位时间内进入体内药量过大，引起肾脏毒性反应[4]。输液速度过慢，血药达不到有效浓度，抗生素的治疗和预防感染作用下降 ，并会促进细菌耐药性的产生[5]。
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3.3药品说明书提升临床护士专业素养:临床护士既是用药的执行者，又是用药前后的监护人，通过药品说明书的收集与学习，熟悉药物的药理药效、适应症、用法与用量、毒理、不良反应、注意事项、临床禁忌，能更好地指导临床合理用药，减少用药风险，提高用药的安全性和护理质量，增强医患满意度。
参考文献
[1] 邵越英,王艳玲,陈莲珍,等.23种静脉输注抗生素药品使用说明书的分析，护理学杂志,2002,17(7):519-520.
[2] 陈维英.基础护理学.南京:江苏科学技术出版社,1997:80.
[3] 肖顺贞.临床护理药理学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1991:89.
[4] 吕勤,陈慧萍,王洪蓉,等.妥布霉素输液速度与肾功能临床观察.宁波医学,1997,9(4):90.
[5] 肖顺贞,袁剑云.药理学与护理程序.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:37., 百拇医药
2.2.1以通用名选择药物品种：药品名称一般包括通用名、汉语拼音名及英文名称。在临床实践中，部分医师一般在开写处方中习惯使用商品名，商品名在临床用药中常因一字之差或者同音不同字而极容易混淆，引致发药错误或错误用药。应当在确立商品名后再核对通用名，以通用名确立药物的品种。
2.2.2识别性状，异常者严禁使用：药品性状与说明书描述的内容不一致或发生改变的严禁使用。如口服液出现漏液、酸败；药片出现裂片、变色或霉变；胶囊剂出现粘连、结块；气雾剂不能喷出药雾；橡皮膏药失去粘性；眼药水开封使用超过一个月；消毒敷药包装袋已破损；糖浆剂沉淀、混浊、霉变，嗅之有异味，打开后有气泡产生；小容量或大容量注射液出现析出、变色、沉淀、破瓶；口服冲剂结块、变色、霉变、异味等。
2.2.3熟知成分理化特性，指导患者合理用药：2006年国家药品食品监督管理局24号令发布《药品说明书和标签管理规定》，同年也发布了《化学药品和生物制品说明书规范细则》，表明：药品说明书应当列出全部活性成份或者组方中的全部中药药味。注射剂和非处方药还应当列出所用的全部辅料名称。药品处方中含有可能引起严重不良反应的成份或者辅料的，应当予以说明。处方组成及各成份含量应与该药品注册批准证明文件一致。成份含量按每一个制剂单位(如每片、粒、包、支、瓶等)计。单一成份的制剂须写明成份通用名称及含量，并注明所有辅料成份。复方制剂须写明全部活性成份组成及各成份含量，并注明所有辅料成份。如果与此要求不符，则可疑为假冒产品或不合格产品，应当禁止使用。
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熟悉药物每种组分及辅料的药理药化特性及注意事项，有助于指导病人合理服用药物或给病人科学用药。如服药片或胶囊时，应先喝一口温开水湿润一下食管，然后用一杯水送服药或胶囊。药片通常是由主药(有效成分)和赋形剂(淀粉、糊精、蔗糖等)压制而成的。药片起效的快慢、强弱取决于主药的剂量及其主药在胃肠道吸收的速度。主药被吸收入血液之前，在胃肠中崩解成千千万万个细小颗粒，被溶解后才能吸收。在一定程度上，喝水量越多，药物颗粒与胃肠黏膜的接触面积就越大，吸收利用率就越高。干吞药片或饮水量不足，可使药片变粘，从而粘在食管壁上，有些药就会造成对食管的剌激或损伤，如阿司匹林、氯化钾、红霉素制剂等。有的病人特别是幼儿，处于方便或改变口味而用饮料服药，但饮料中可能会有某些成分与药物发生化学反应，从而可能会降低药品的有效作用，也可能产生对身体的伤害。
2.2.4熟知作用类别，实现有序用药：药品说明书的作用类别是按照国家食品药品监督管理局公布的该药品非处方药类别书写，如“解热镇痛类”、“胃肠促动力药类”等。为方便护师更方便、合理、安全取用药物，应当按处方药和处方药以及药物作用类别分类存放；护师也根据药品作用类别进行分类整理成册，便于临床有序管理和使用药物。
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2.2.5细读用法用量，实现准确用药：正常情况下应严格按照医生要求的剂量进行给药。擅自加大药物剂量，会导致体内药物浓度过高，增加毒性反应发生的概率，毒性蓄积可危害中枢神经系统、消化系统、循环系统，严重的甚至会导致药物性肝肾损害。镇静药、解热镇痛药以及部分镇咳药物中的某些成份可使人产生对药物的依赖性，一旦停药可出现萎靡不振、疲惫无力等不适。使用这类药物应该特别要注意听从医生的指导，不能盲目滥用。
在临床护理实践中，药品说明书“用法用量”和“规格”这一项中计量单位有用“克”、“毫升”、“毫克”、“粒”、“片”等汉字表述的，也有用“g”、“ml”、“mg”等字母标明的；关于使用量的表述“每日X次，每次XX毫升(毫克、粒、片、g、ml、mg)”等，既不科学也不严谨。如“一天3次”不是跟随一日三餐而服，在三餐的前后服药会使药物白天在体内有较高的血药浓度，甚至会造成药物中毒，而晚上一夜不服药，血药浓度必然下降，影响治疗效果。“1天3次”的正确理解应当是每隔8小时服药一次，这样由于间隔时间相同，可以使体内血药浓度在一天24小时之内都保持比较平稳。
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2.2.6理解慎用忌用和禁用，实现安全用药：慎用，指的是用药时应小心谨慎，使用药物后应注意观察。若出现不良反应应立即停药，特别是小儿、老年人、孕妇及心、肝、肾功能低下者。慎用不等于不能使用，必须在医生的指导下应用。忌用，是指避免使用或最好不用。有些患者在服用某些药物后可能引起明显的副作用，如磺胺类药物对肾脏有损害作用，肾功能不良者忌用。禁用，即指绝对禁止使用，如胃溃疡患者禁用阿司匹林，否则易造成胃出血甚至胃穿孔。
2.2.7理解药理药效，实现有效用药：研读药物在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄过程，便于有效指导临床给药周期；熟知药物引起机体生理生化机能的变化或效应(如兴奋、抑制、解热、平喘、抑菌、杀菌等)及其作用原理或机理，从而更准确理解药物的用法和用量，实现临床的有效用药。
3 讨论
3.1熟悉说明书不拘泥说明书，强化医患沟通：临床医生一般会根据病患实际需要开具处方，但也会因说明书外的用法用量引发患者不理解。药品的剂量是根据该药品在监床试验时用科学的方法所得到的常用剂量，因为药物进入人体血液循环后，只有当血药浓度达到一定的有效浓度后，才能起到药物应有的作用。正常情况下应严格按照医生要求的剂量和疗程进行给药。药品说明书往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是以可靠的科学理论、专家意见或临床对照试验为基础的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，则“药品说明书之外的用法”是完全可行的。
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如肾上腺素按药品说明书及临床常规用药，在心肺复苏中应用的标准量为0.5～1.0mg，按体重算为0.01～0.02mg/kg；近十几年来以Brown为代表的一批学者主张用大剂量肾上腺素(0.2mg/kg，远远超过标准用量)治疗心脏骤停；许多的临床报道显示在心肺复苏早期大剂量使用肾上腺素能明显提高冠脉压、脑灌注压及心肌血供，与常规剂量相比，在恢复自主循环上表现出一定的优越性。
判断药品使用的合理性，必须有可靠的科学理论和权威的学术资料；有合理的医学实践证据，如循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等；充分权衡风险和效益；尊重患者的知情权，在用药前应当对患者充分告之，并进行必要的用药教育；只有在现有的治疗方法不能满足患者的需要确需调整且调整后更安全、有效、经济。护师应配合医师、药师审方，尽最大努力满足临床用药需要，保障患者用药安全，降低医生执业风险，充分利用药品资源，使其发挥最大的治疗作用。
3.2 说明书是掌握临床护理用药规律的基础：在临床护理实践中，肌肉注射、静脉输液等给药途径是常见的护理用药之一。笔者统计分析认为，注射用水和0.9%氯化钠注射液作为溶媒几乎适用于所有药品。氨基糖甙类及其它类抗生素、碳酸氢钠、含钙药品列为配伍禁忌的前3位，而含糖溶液由于会造成抗生素的稳定性下降，被安美汀、优立新列为慎用溶媒，故提示溶解抗生素应首选注射用水和0.9%氯化钠注射液，且抗生素最好单独使用以免影响效果。头孢拉啶的说明书指出该药溶解时会释放出CO2，使瓶内产生正压，抽吸药液时不应再往瓶内注射空气，这对临床工作有明确的指导意义。邵越英等(2002)报道，对23种静脉输注抗生素药品使用说明书统计分析，说明书推荐的溶媒量(粉剂)以50 ml、100 ml或50～100 ml为13种；输液时间以≤30 min为9种。由于推荐溶媒量的多少和输液时间长短并不一致，导致输液速度差异较大，无集中趋势，但把16种有输液时间药品(含液体制剂)的溶媒量以100 ml为标准，输液时间仍以药品说明书要求(这样单位时间内进入体内的药量不变)换算后输液速度其范围基本上可分为≤50 gtt/min(12种)和>50 gtt/min(4种)[1]。输液速度差异较大甚至同一种药而不同生产厂家推荐的输液速度相差甚远，会产生使用上的不便、混乱和困惑，可能出现：护士没有采用生产厂家推荐的溶媒量、时间，而沿用《基础护理学》中一般情况下普通病人40～60gtt/min，老年人及心脏病病人是20～40gtt/min[2]或完全依据个人经验调整输液速度，或护士采用药品说明书推荐的溶媒量和时间，结果输液速度可能过快或过慢。众所周知，随着药物剂量的增加，药效强度也相应增加，当药效强度达到最大效能时再增加药物剂量其药理效应不再增加，只会出现毒性反应[3]。有研究证明，输液速度过快，造成单位时间内进入体内药量过大，引起肾脏毒性反应[4]。输液速度过慢，血药达不到有效浓度，抗生素的治疗和预防感染作用下降 ，并会促进细菌耐药性的产生[5]。
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3.3药品说明书提升临床护士专业素养:临床护士既是用药的执行者，又是用药前后的监护人，通过药品说明书的收集与学习，熟悉药物的药理药效、适应症、用法与用量、毒理、不良反应、注意事项、临床禁忌，能更好地指导临床合理用药，减少用药风险，提高用药的安全性和护理质量，增强医患满意度。
参考文献
[1] 邵越英,王艳玲,陈莲珍,等.23种静脉输注抗生素药品使用说明书的分析，护理学杂志,2002,17(7):519-520.
[2] 陈维英.基础护理学.南京:江苏科学技术出版社,1997:80.
[3] 肖顺贞.临床护理药理学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1991:89.
[4] 吕勤,陈慧萍,王洪蓉,等.妥布霉素输液速度与肾功能临床观察.宁波医学,1997,9(4):90.
[5] 肖顺贞,袁剑云.药理学与护理程序.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:37., 百拇医药