B超引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石81例
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2010年12月1日
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[摘要]目的探讨肾结石的外科治疗方法及其临床疗效。方法2007年5月～2010年5月，我院将162例肾结石患者随机分为B超引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗组和开放手术对照组各81例，比较两种术式的临床差异性。结果 治疗组在手术时间，肾造瘘留管时间及术后下床活动开始时间明显短于对照组，而且平均输血量和术后并发症也明显少于对照组(p<0.05);在结石清除率及复发率上两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 B超引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术是治疗肾结石的一种安全、有效的方法，值得临床推广。
[关键词]肾结石； 碎石术
[中图分类号]R256.5 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-113-01
为探讨肾结石的外科治疗方法及其临床疗效，2007年5月～2010年5月，我院将162例肾结石患者随机分为B超引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗组和开放手术对照组各81例，以比较两种术式的临床差异性。现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组162例，男94例，女68例。年龄25～68岁，平均48岁。单侧131例，双侧31例；结石直径1.3～6.8cm，平均4.2cm；结石单发68例，多94例，其中鹿角状结石51例；无肾积水68例，合并肾积水94例。合并肾功能不全12例、泌尿系感染65例。患者均行B超、静脉肾盂造影、CT检查。术前均行常规检查，无明显手术禁忌症。随机分为治疗组和对照组各81例，两组临床基本状况比较无显著性差异，具有可比性。
1.2 手术方法：(1)治疗组：采取连续硬膜外麻醉，先取截石位，经尿道膀胱镜逆行插入并留置导尿管固定，再改俯卧位，注入造影剂。在B超引导下穿刺，穿刺点选择在l1肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间。穿刺成功后，即置入导丝。顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，推入Peel—away薄皮鞘建立经皮肾取石通道，用wolf8/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统。采用国产MCC灌注泵冲洗，在电视监视下用大功率钬激光(60W)碎石机将可视结石碎裂、冲出。较大碎石由取石钳取出。术后常规留置输尿管内支架管4～6周。肾造瘘口留置F硅胶肾造瘘管一般夹闭24h，视组织损伤情况留管3～5d，常规留置尿管2～3d。
(2)对照组：56例行肾窦内肾盂切开取石术，取12肋下切口，游离肾脏，沿输尿管向肾门游离，找到肾盂正确的分离平面，钝性分离。剥离肾盂深处至肾大盏，弧形切开肾窦骨肾盂，取出结石。25例行肾盂肾实质切开取石术，先将肾脏及肾蒂游离，显露肾门后侧，取肾盂至下肾盏处弧形切口，避开肾后段动脉，切开后将结石整块取出，缝合肾实质止血，可吸收分层缝合肾盂，肾盏及肾实质切口。如残留结石经肾盂取出困难可用手指伸入肾盏结石处顶住结石，结石表面肾实质作放射状小切口取石。
1.3 数据分析：采用SPSS软件进行统计学分析，计数资料的比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗组在手术时间，肾造瘘留管时间及术后下床活动开始时间明显短于对照组，而且平均输血量和术后并发症也明显少于对照组(p<0.05);在结石清除率及复发率上两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组相关指标的比较(x±s)
3讨 论
肾结石是一种常见病、多发病，不但影响工作、学习和生活，严重时甚至危及生命。肾结石的临床治疗较为困难，解除结石梗阻、恢复改善肾功能、最大限度减少对机体创伤是手术治疗的根本目的。以往治疗肾结石主要以开放手术为主，该术式虽然可在直视下控制结石，防止结石移位，一次性取净结石，但该术损伤大、恢复慢、出血量多、易造成感染、尿瘘及结石残留，对肾组织及功能有一定的损害，甚至可以造成不可逆性的损坏[1]。目前，随着经皮肾镜器械和技术的日益成熟，微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)不仅可以处理各种类型肾结石和输尿管上段结石，而且显著降低了术中大出血、肾皮质撕裂的危险性。具有结石清除率高、创伤小、术后恢复快、住院时间缩短的优点[2]。在治疗上尿路结石尤其是复杂性肾结石方面，目前已逐渐取代传统疗法而被临床广泛使用[3]。
MPCNI方法包括三大步骤：穿刺、建立皮肾通道、腔内碎石取石。其中，经皮肾穿刺建立完备的经皮肾通道是手术成功的关键，其中又以选择穿刺点和穿刺方向最为关键，将直接影响到术中碎石取石的成功率，临床最常用的穿刺目标肾盏为后组中盏。B超监测可最大限度地减少体位移动带来的误差；可以根据需要随时观察结石位置，向术者提供实时信息[4]，具有准确、安全、经济及简单等多项优势[5]。
钬激光治疗泌尿系结石是近年来应用的一种有效的腔道泌尿外科碎石方法。其工作原理是光纤末端与结石表面的水被气化形成等离子泡，等离子泡随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，其瞬间功率可达10kW，足以粉碎各种成分的结石。钬激光具有良好的汽化、切割作用和良好的止血效果，钬激光的热辐射具有抗菌作用，对黏膜无明显损伤，是一种多功能广泛的外科激光系统。但操作时，只有镜下看到光纤接触到结石表面，才能发射激光，以免钬激光的汽化、切割作用损伤肾盂导致肾盂穿孔，同时采用持续低压灌洗，既能冲洗细沙、出血，保持视野清晰，又能降低连续激光碎石产生的热能，减低对组织及镜头的损伤。如术中出血明显、视野不清者，可行第二通道碎石或及时中止手术[6]。
综上所述，B超引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石是一种安全、有效的方法，具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点，值得临床推广。
参考资料
[1] 周利群，张宁，那彦群.第六次全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪要[J]。中华泌尿外科杂志，2004，25：422
[2] SANDHU C，ANSON KM，PAREL U.Urinary tract stonesPart II：current status of treatment [J].Clin Radiol，2003，58(6)：422-433.
[3] Sandhu C， AnsonKM ......
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