98例急性肠梗阻临床诊治体会
[摘要]目的 指导临床对急性肠梗阻及时、准确的诊断和科学、合理的治疗。方法 回顾性分析我院2000年1月～2009年12月收治的98例急性肠梗阻的临床资料，总结诊治体会。结果 病因明确96例(98.0%)，其中粘连性肠梗阻79例(80.6%)；非手术治疗84例，治愈77例，治愈率91.7%，手术治疗21例，治愈19例，治愈率90.5%，术后并发症6例，并发症率28.6%。结论 结合症状、体征、腹部平片，急性肠梗阻诊断一般不存在困难，腹部B超、钡灌肠、CT也有助诊断；肠梗阻以粘连肠梗阻最常见；决定手术治疗或是非手术治疗对肠梗阻至关重要，粘连性肠梗阻以非手术治疗为主，怀疑绞窄性梗阻时应及时手术治疗；应重视术后并发症的预防和处理。
[关键词]急性肠梗阻； 粘连性肠梗阻； 绞窄性梗阻； 非手术治疗； 手术治疗
[中图分类号]R269 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-117-01
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肠梗阻是外科常见急腹症，病因复杂，病情多变，进展迅速，判断处置不当，可导致严重并发症，甚至危及生命。笔者对本院2000年1月～2009年12月收治的98例肠梗阻的临床资料进行回顾性分析，总结诊治体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年1月～2009年12月共收治肠梗阻98例，其中，男56例(57.1%)，女42例(42.9%)，年龄2～73岁，平均36±4岁；发病时间0.5～12 h，平均4.5±0.5 h；住院时间7～23d，平均11±1.5d；首次患病27例(27.6%)，反复发作71例(72.4%)；既往有腹部、盆腔手术或外伤史，或腹腔结核史68例(69.4%)；梗阻病因明确96例(98.0%)，病因不明2例(2.0%)。病因明确者中机械性肠梗阻92例(93.9%)，麻痹性肠梗阻3例(3.1%)，肠血运障碍性肠梗阻1例(1.0%)。机械性肠梗阻前5位的病因分别是粘连性79例(80.6%)，肿瘤性3例(3.1%)，腹外疝嵌顿3例(3.1%)，肠扭转2例(2.0%)，肠套叠2例(2.0%)；其他少见的原因为肠结核1例，直肠粪石堵塞1例，腹内疝1例。
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1.2 临床表现 本组患者腹痛腹胀98例(100%)，呕吐94例(95.9%)，肛门停止排气排便89例(90.8%)，发热5例(5.1%)，血便7例(7.1%)，腹部听诊闻及气过水声、肠鸣音亢进或减弱、消失96例(98.0%)，腹部压痛伴或不伴反跳痛95例(97.0%)，腹部膨隆91例(92.9%) ，肠型89例(90.8%)，腹肌紧张56例(57.1%)，腹部包块33例(33.7%)，腹部平片提示肠积气、肠液平或孤立肠袢95例(97.0%)。腹部B超提示肠管积液、扩张、腹水等76例 (77.6%)，钡灌肠检查提示结肠肿瘤或结肠扭转等7例 (7.1%)，CT检查提示腹腔肿块、肠系膜增厚、腹水等5例 (5.1%)。
1.3 治疗方法 非手术治疗(禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱失衡、抗炎、温盐水灌肠、口服石蜡油等，病情严重者给予人血白蛋白消除肠道水肿，并使用生长抑素减轻消化道分泌)，手术治疗主要有胃肠道减压、肠粘连松解术、部分小肠切除吻合术，肿瘤患者行单纯肠造口术、肠短路吻合术、一期肿瘤切除肠吻合术等。
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2 结果
本组非手术治疗84例，治愈77例，治愈率91.7%，无效转手术治疗7例；手术治疗21例，治愈19例，治愈率90.5%，无效2例(9.5%)；术后并发症6例(28.6%) ，其中切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染1例，肠瘘1例，再次肠梗阻1例。
3讨论
急性肠梗阻与阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔并称外科四大急腹症[1]。由于病因复杂，病情多变，进展迅速，需要及时、准确的诊断，选择科学合理的治疗手段。判断处置不当，可使病情加重，出现肠坏死、腹膜炎、感染中毒性休克等严重并发症，甚至死亡[2]。
典型急性肠梗阻通过症状(腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便、发热、血便等)、体征(肠鸣音改变、腹部压痛、肠型、腹肌紧张、腹部包块等)可初步诊断，本组腹痛腹胀98例(100%)，呕吐94例(95.9%)，肛门停止排气排便89例(90.8%)，发热5例(5.1%)，血便7例(7.1%)，腹部听诊闻及气过水声、肠鸣音亢进或减弱、消失96例(98.0%)，腹部压痛伴或不伴反跳痛95例(97.0%)，腹部膨隆91例(92.9%)，肠型89例(90.8%)，腹肌紧张56例(57.1%)，腹部包块33例(33.7%)。腹部立卧位平片检查方便，阳性率高，见肠积气、肠液平或孤立肠袢等可明确诊断，本组腹部平片阳性率达97.0%。以上说明结合症状、体征、腹部平片，急性肠梗阻诊断一般不存在困难。
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肠梗阻的病因诊断较为棘手。急性肠梗阻按发病原因分为机械性、动力性和血运性；按肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性。机械性肠梗阻最常见，本组机械性肠梗阻92例，达93.9%，本组机械性肠梗阻前5位的病因分别是粘连性79例(80.6%)，肿瘤性3例(3.1%)，腹外疝嵌顿3例(3.1%)，肠扭转2例(2.0%)，肠套叠2例(2.0%)，粘连性肠梗阻居首，与文献报道类似[3]。详细询问病史、仔细体格检查及适当的检查手段能解释部分疑问，明确病因[4]：如患者既往有无类似发作史，有无腹部、盆腔手术或外伤史及腹腔感染史、发作前是否腹泻、是否服用泻药、有无粘液血便等；查体时常规肛门指检以排除直肠癌及盆腔种植肿瘤可能，注意两侧腹股沟区是否有肿物以排除嵌顿性斜疝及股疝、注意腹部肠型局限的位置、腹部是否有明显肿胀、是否有腹水等；动态观察腹部体征的改变，必要时钡灌肠检查以排除大肠肿瘤、扭转及肠套叠等疾病，本组7例 (7.1%)钡灌肠检查提示结肠肿瘤或结肠扭转，B超可了解肠管扩张程度、肠系膜上动静脉血流、腹腔肿物及腹水情况，本组76例 (77.6%)腹部B超有异常表现发现，说明腹部B超是除腹部平片以外另一重要检查手段，CT能了解腹腔肿物的具体情况[5]，肠系膜是否水肿、增厚，加强CT扫描或选择性肠系膜血管造影能排除肠管血运性梗阻[6]。本组5例 (5.1%)CT检查有阳性发现，说明CT在疑难病因诊断有重要提示作用。
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决定手术治疗或是非手术治疗对肠梗阻至关重要，手术无法防止粘连发生，术后还会出现新的粘连，甚至粘连面扩大，因此粘连性肠梗阻大多主张先行非手术保守治疗。肠梗阻非手术治疗主要有胃肠减压、禁食、纠正水电酸碱失衡、抗炎、温盐水灌肠、口服石蜡油等以促进肠蠕动和排便、排气，人血白蛋白在消除肠壁水肿方面作用明显，生长抑素可抑制胃肠液分泌量，减少肠腔内肠液滞留量，有利于肠壁血液循环的恢复[7]。本组非手术治疗84例，治愈77例，治愈率91.7%。
手术治疗的目的是解除梗阻，去除病因并防止肠绞窄发生。粘连性肠梗阻反复发作；或非手术治疗无效，症状加重，出现腹膜炎体征；或怀疑绞窄性梗阻时应选择手术治疗。绞窄性肠梗阻常有以下特点：①发病急，腹痛由阵发性绞痛转为持续性，并不断加剧；②全身出中毒症状，如脉率加快、体温上升、白细胞增多等；③早期即出现休克，休克难纠正，水电酸碱失衡难纠正；④呕吐发生早，持续剧烈，呕吐后腹痛不缓解，呕吐物或肛门排出物为血性；⑤不对称性腹胀或腹部肿块，特别是压痛性包块；⑥腹膜刺激征明显，腹穿抽出血性液体或腹腔液白细胞数超过外周血或腹腔液发现细菌者提示绞窄性肠坏死；⑦肠鸣音减弱及消失；⑦血磷升高，肠坏死3 h后血磷将升高；⑧腹部平片见液气平同时伴“假肿瘤征”、“马蹄形”或“C”性扩张肠襻，钡灌肠出现“鸟啄”影等；⑨腹部B超检查见蠕动极弱或不蠕动的扩张肠襻、不蠕动肠襻相邻近端扩张肠管尚蠕动、肠腔内液性游离暗区急剧增加。也可根据评分法确定是否手术[8]：①具备肠梗阻症状和体征+腹痛剧烈或持续，解痉药物治疗无效，或腹痛反复发作，计5分；②明显脱水或中毒性休克，计4分：③有全身炎症反应综合征，计3分；④ 腹部平片或B超、CT检查异常，计1～2分。总分≥6分，为手术指证；总分<5分，可非手术治疗，但非手术治疗24～48 h病情无好转，甚至加重时，应手术治疗。对腹外疝嵌顿、肿瘤性、肠扭转、肠结核、肠憩室、Crown病、肛门先天性闭锁、肠系膜血栓形成等疾病所致肠梗阻以及弥慢性腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻，一经确诊，均行手术治疗。本组手术治疗21例，治愈19例，治愈率90.7%。
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手术治疗的术后并发症应予重视，本组有6例(28.6%) 出现术后并发症 ，其中切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染1例，肠瘘1例，再次肠梗阻1例。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1993：1144.
[2] Biondo S，Pores D，Frago R，et a1.Lorge bowel obstruction；predictive factors for dostoperative mortality.Dis colon Rectum，2004，47(11)：1889～1897.
[3]朱维铭.腹部手术后肠梗阻处理[J].中国实用外科杂志，2003，23 (8)：459～461.
[4] 孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000，15(3)：150～152.
[5] 孙宝珍，潘秉章，齐兆生，等.CT检查对急性肠梗阻早期诊断的价值[J].山东医药，1999，39(2)：27～28.
[6]张延龄.肠梗阻时肠缺血的早期发现[J].中国实用外科杂志；2000；20(8) ：453~454.
[7] 姜军，江志伟，倪小冬，等.生长抑素联合肠外营养支持在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用[J]. 肠外与肠内营养,2002，9(3)：158～160.
[8] 刘崇清，王崇树，彭祥玉，等.肠梗阻急诊手术29例临床分析[J].中国实用外科杂志；2003；23(7)：419～420., 百拇医药(王建伟)
[关键词]急性肠梗阻； 粘连性肠梗阻； 绞窄性梗阻； 非手术治疗； 手术治疗
[中图分类号]R269 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-117-01
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肠梗阻是外科常见急腹症，病因复杂，病情多变，进展迅速，判断处置不当，可导致严重并发症，甚至危及生命。笔者对本院2000年1月～2009年12月收治的98例肠梗阻的临床资料进行回顾性分析，总结诊治体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000年1月～2009年12月共收治肠梗阻98例，其中，男56例(57.1%)，女42例(42.9%)，年龄2～73岁，平均36±4岁；发病时间0.5～12 h，平均4.5±0.5 h；住院时间7～23d，平均11±1.5d；首次患病27例(27.6%)，反复发作71例(72.4%)；既往有腹部、盆腔手术或外伤史，或腹腔结核史68例(69.4%)；梗阻病因明确96例(98.0%)，病因不明2例(2.0%)。病因明确者中机械性肠梗阻92例(93.9%)，麻痹性肠梗阻3例(3.1%)，肠血运障碍性肠梗阻1例(1.0%)。机械性肠梗阻前5位的病因分别是粘连性79例(80.6%)，肿瘤性3例(3.1%)，腹外疝嵌顿3例(3.1%)，肠扭转2例(2.0%)，肠套叠2例(2.0%)；其他少见的原因为肠结核1例，直肠粪石堵塞1例，腹内疝1例。
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1.2 临床表现 本组患者腹痛腹胀98例(100%)，呕吐94例(95.9%)，肛门停止排气排便89例(90.8%)，发热5例(5.1%)，血便7例(7.1%)，腹部听诊闻及气过水声、肠鸣音亢进或减弱、消失96例(98.0%)，腹部压痛伴或不伴反跳痛95例(97.0%)，腹部膨隆91例(92.9%) ，肠型89例(90.8%)，腹肌紧张56例(57.1%)，腹部包块33例(33.7%)，腹部平片提示肠积气、肠液平或孤立肠袢95例(97.0%)。腹部B超提示肠管积液、扩张、腹水等76例 (77.6%)，钡灌肠检查提示结肠肿瘤或结肠扭转等7例 (7.1%)，CT检查提示腹腔肿块、肠系膜增厚、腹水等5例 (5.1%)。
1.3 治疗方法 非手术治疗(禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱失衡、抗炎、温盐水灌肠、口服石蜡油等，病情严重者给予人血白蛋白消除肠道水肿，并使用生长抑素减轻消化道分泌)，手术治疗主要有胃肠道减压、肠粘连松解术、部分小肠切除吻合术，肿瘤患者行单纯肠造口术、肠短路吻合术、一期肿瘤切除肠吻合术等。
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2 结果
本组非手术治疗84例，治愈77例，治愈率91.7%，无效转手术治疗7例；手术治疗21例，治愈19例，治愈率90.5%，无效2例(9.5%)；术后并发症6例(28.6%) ，其中切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染1例，肠瘘1例，再次肠梗阻1例。
3讨论
急性肠梗阻与阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔并称外科四大急腹症[1]。由于病因复杂，病情多变，进展迅速，需要及时、准确的诊断，选择科学合理的治疗手段。判断处置不当，可使病情加重，出现肠坏死、腹膜炎、感染中毒性休克等严重并发症，甚至死亡[2]。
典型急性肠梗阻通过症状(腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便、发热、血便等)、体征(肠鸣音改变、腹部压痛、肠型、腹肌紧张、腹部包块等)可初步诊断，本组腹痛腹胀98例(100%)，呕吐94例(95.9%)，肛门停止排气排便89例(90.8%)，发热5例(5.1%)，血便7例(7.1%)，腹部听诊闻及气过水声、肠鸣音亢进或减弱、消失96例(98.0%)，腹部压痛伴或不伴反跳痛95例(97.0%)，腹部膨隆91例(92.9%)，肠型89例(90.8%)，腹肌紧张56例(57.1%)，腹部包块33例(33.7%)。腹部立卧位平片检查方便，阳性率高，见肠积气、肠液平或孤立肠袢等可明确诊断，本组腹部平片阳性率达97.0%。以上说明结合症状、体征、腹部平片，急性肠梗阻诊断一般不存在困难。
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肠梗阻的病因诊断较为棘手。急性肠梗阻按发病原因分为机械性、动力性和血运性；按肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性。机械性肠梗阻最常见，本组机械性肠梗阻92例，达93.9%，本组机械性肠梗阻前5位的病因分别是粘连性79例(80.6%)，肿瘤性3例(3.1%)，腹外疝嵌顿3例(3.1%)，肠扭转2例(2.0%)，肠套叠2例(2.0%)，粘连性肠梗阻居首，与文献报道类似[3]。详细询问病史、仔细体格检查及适当的检查手段能解释部分疑问，明确病因[4]：如患者既往有无类似发作史，有无腹部、盆腔手术或外伤史及腹腔感染史、发作前是否腹泻、是否服用泻药、有无粘液血便等；查体时常规肛门指检以排除直肠癌及盆腔种植肿瘤可能，注意两侧腹股沟区是否有肿物以排除嵌顿性斜疝及股疝、注意腹部肠型局限的位置、腹部是否有明显肿胀、是否有腹水等；动态观察腹部体征的改变，必要时钡灌肠检查以排除大肠肿瘤、扭转及肠套叠等疾病，本组7例 (7.1%)钡灌肠检查提示结肠肿瘤或结肠扭转，B超可了解肠管扩张程度、肠系膜上动静脉血流、腹腔肿物及腹水情况，本组76例 (77.6%)腹部B超有异常表现发现，说明腹部B超是除腹部平片以外另一重要检查手段，CT能了解腹腔肿物的具体情况[5]，肠系膜是否水肿、增厚，加强CT扫描或选择性肠系膜血管造影能排除肠管血运性梗阻[6]。本组5例 (5.1%)CT检查有阳性发现，说明CT在疑难病因诊断有重要提示作用。
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决定手术治疗或是非手术治疗对肠梗阻至关重要，手术无法防止粘连发生，术后还会出现新的粘连，甚至粘连面扩大，因此粘连性肠梗阻大多主张先行非手术保守治疗。肠梗阻非手术治疗主要有胃肠减压、禁食、纠正水电酸碱失衡、抗炎、温盐水灌肠、口服石蜡油等以促进肠蠕动和排便、排气，人血白蛋白在消除肠壁水肿方面作用明显，生长抑素可抑制胃肠液分泌量，减少肠腔内肠液滞留量，有利于肠壁血液循环的恢复[7]。本组非手术治疗84例，治愈77例，治愈率91.7%。
手术治疗的目的是解除梗阻，去除病因并防止肠绞窄发生。粘连性肠梗阻反复发作；或非手术治疗无效，症状加重，出现腹膜炎体征；或怀疑绞窄性梗阻时应选择手术治疗。绞窄性肠梗阻常有以下特点：①发病急，腹痛由阵发性绞痛转为持续性，并不断加剧；②全身出中毒症状，如脉率加快、体温上升、白细胞增多等；③早期即出现休克，休克难纠正，水电酸碱失衡难纠正；④呕吐发生早，持续剧烈，呕吐后腹痛不缓解，呕吐物或肛门排出物为血性；⑤不对称性腹胀或腹部肿块，特别是压痛性包块；⑥腹膜刺激征明显，腹穿抽出血性液体或腹腔液白细胞数超过外周血或腹腔液发现细菌者提示绞窄性肠坏死；⑦肠鸣音减弱及消失；⑦血磷升高，肠坏死3 h后血磷将升高；⑧腹部平片见液气平同时伴“假肿瘤征”、“马蹄形”或“C”性扩张肠襻，钡灌肠出现“鸟啄”影等；⑨腹部B超检查见蠕动极弱或不蠕动的扩张肠襻、不蠕动肠襻相邻近端扩张肠管尚蠕动、肠腔内液性游离暗区急剧增加。也可根据评分法确定是否手术[8]：①具备肠梗阻症状和体征+腹痛剧烈或持续，解痉药物治疗无效，或腹痛反复发作，计5分；②明显脱水或中毒性休克，计4分：③有全身炎症反应综合征，计3分；④ 腹部平片或B超、CT检查异常，计1～2分。总分≥6分，为手术指证；总分<5分，可非手术治疗，但非手术治疗24～48 h病情无好转，甚至加重时，应手术治疗。对腹外疝嵌顿、肿瘤性、肠扭转、肠结核、肠憩室、Crown病、肛门先天性闭锁、肠系膜血栓形成等疾病所致肠梗阻以及弥慢性腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻，一经确诊，均行手术治疗。本组手术治疗21例，治愈19例，治愈率90.7%。
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手术治疗的术后并发症应予重视，本组有6例(28.6%) 出现术后并发症 ，其中切口感染2例，切口裂开1例，肺部感染1例，肠瘘1例，再次肠梗阻1例。
参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1993：1144.
[2] Biondo S，Pores D，Frago R，et a1.Lorge bowel obstruction；predictive factors for dostoperative mortality.Dis colon Rectum，2004，47(11)：1889～1897.
[3]朱维铭.腹部手术后肠梗阻处理[J].中国实用外科杂志，2003，23 (8)：459～461.
[4] 孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000，15(3)：150～152.
[5] 孙宝珍，潘秉章，齐兆生，等.CT检查对急性肠梗阻早期诊断的价值[J].山东医药，1999，39(2)：27～28.
[6]张延龄.肠梗阻时肠缺血的早期发现[J].中国实用外科杂志；2000；20(8) ：453~454.
[7] 姜军，江志伟，倪小冬，等.生长抑素联合肠外营养支持在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用[J]. 肠外与肠内营养,2002，9(3)：158～160.
[8] 刘崇清，王崇树，彭祥玉，等.肠梗阻急诊手术29例临床分析[J].中国实用外科杂志；2003；23(7)：419～420., 百拇医药(王建伟)