腹腔镜胆囊切除术后并发症的预防与处理
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)并发症的预防和处理。方法 对460例LC进行回顾分析，总结并发症的种类、处理方法和预防措施。结果 腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏6例，发生率1.3%；胆道损伤12例，发生率为2.6%；恶心呕吐266例，发生率57.8%；肩部疼痛208例，发生率45.2%。结论 掌握手术适应证，完善术前准备及术中检查，规范操作步骤是减少并发症的关键。
[关键词] 腹腔镜； 胆囊切除术； 并发症； 预防； 处理
[中图分类号] R575.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-022-01
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，具有创伤小、瘢痕小、疼痛轻、恢复快等优点[1]。但同时存在胆漏、胆道损伤、出血、皮下气肿、气胸、恶心呕吐、肩部疼痛等并发症。我院于2006年引进该项技术，至2010年6月间进行手术460例，部分病例出现术后并发症，经及时处理，效果良好。现将体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2006年1月-2010年6月，收治460例腹腔镜胆囊切除术患者中， 男284例，女176例。发病年龄20-79岁，平均53.2岁。
1.2 手术完成情况 本组460例均施行了LC手术，9例中转开腹( 中转开腹率1.96%)。中转开腹原因: 其中2例因Calot三角区粘连严重、4例因急性嵌顿性结石致胆囊及Calot三角区炎性水肿伴胆囊壁坏死、3例因慢性嵌顿性结石致胆囊萎缩中转开腹手术，余451例均手术顺利完成。
2 结果
腹腔镜胆囊切除术后并发症发生数量及发生率见表1
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术后并发症的处理和预防体会如下。
3.1 胆漏 随着胆囊切除的患者增加，胆漏的发生率也相应升高，Kimura T等报道术后胆漏的发生率为1.7%，一般在术后17d。我院近年来发生率为1.3%。其原因有：胆管损伤未能及时发现；结扎不牢固，结扎线滑脱或钛夹滑脱；副胆管未结扎，多在胆囊三角区；迷走胆管。前3种情况均需手术治疗，单纯迷走胆管所致胆漏，经充分引流，对患者只有好处，并非增加痛苦。一旦发生胆漏应早期行ERCP明确漏的部位。以决定是否再手术，对应再手术处理的患者尽可能早期手术。胆汁漏多为胆囊管残端的钛夹松脱所致，或切断了副胆管及胆囊管的迷走胆管而术中未能及时发现。除前述胆道损伤可能发生胆漏外，最常见的是胆囊管处处理不当，特别是胆囊管较粗者，钛夹不能完全夹闭的情况下。笔者认为术中遇到较粗胆囊管时应上好钛夹后先剪去一半，再补夹一枚钛夹，再剪去剩下的胆囊管较为安全。
3.2 胆道损伤 本组12例分别发生于LC开展的初期以及LC技术向非专业组医师普及期。LC术中仔细解剖胆囊三角，要在明确三管关系的基础上处理胆囊管，如解剖不清者必要时可行胆囊大部切除或中转开腹。因胆总管与腹腔镜平行，使用0度镜很难窥见胆总管[1]。应多选用30度镜观察，尽量减少视角误差。如对非LC专业组医师传授LC技术，应在有丰富LC经验的医师指导下手术。
3.3 恶心呕吐 恶心呕吐是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症，本组266例患者不同程度出现恶心呕吐，吐物为胃内容物。恶心呕吐发生的原因较复杂，该种术后早期呕吐分析可能与以下原因有关：麻醉用药所致，术中用瑞芬太氏、异氟烷等可刺激呕吐中枢引起恶心呕吐；术中向腹内灌入大量C02气体，可刺激胃肠功能；手术本身也可刺激胃肠道；术后用药也可能引起胃肠道反应[2]。上述病例在注意观察吐物性质、数量、颜色，安慰患者消除心理压力的同时，嘱其头偏向一侧，深呼吸，及时清理呕吐物，予以止吐药物或镇静药对症处理后，症状很快缓解或消失。
3.4 肩部疼痛 肩部疼痛是腹腔镜手术后常见的轻微并发症之一，本组发生率为45.2%。C02气腹产生的碳酸刺激双侧膈神经反射是术后肩部疼痛的主要原因。另外，人工气腹产生的张力牵拉膈肌纤维也是造成肩部疼痛的原因之一。在手术时，患者取头高脚低位，肝脏下坠，对肝脏三角韧带的牵拉，也是产生肩部疼痛的原因之一。还有的学者认为，手术对胆囊床的刺激也是肩部疼痛的原因之一。肩部疼痛多发生在术后1-2d ，腹腔内C02全部吸收大约需要3d左右的时间，一般3-5d肩部疼痛可自行消失。许多方法可以减轻术后疼痛的发生，如用大量生理盐水或含利多卡因的生理盐水注于膈肌和肝脏局部，使能遮盖肝脏和膈肌，代替在肝脏的气体，减轻肩部疼痛。另外，建立人工气腹时放慢充气速度保持气腹压力在较低水平也能减少术后肩部疼痛。而我们的经验是在制造人工气腹时，放慢充气速度和使气腹压力保持在较低水平，术后尽量排空腹腔内C02；一方面可减少碳酸的产生，另一方面能减轻对膈肌的牵拉作用；由此减少了术后肩部疼痛的发生，且方法简便可靠。
腹腔镜手术的特点是微创的，而微创的概念是综合的。它不但要求有最小的伤口，最轻的内创和炎症反应，最快的创伤愈合，还要求最可能少的减少并发症或并发症损害。手术过程中除了细心操作外，依据手术进程，主动、及时、果断地在发生严重并发症之前，能够中转开腹处理，能够认真对待，总结经验 ......
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