先心病术后气管插管机械通气期间的呼吸道管理
[关键词] 先心病； 气管插管
[中图分类号] R541.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-031-01
先天性心脏病患儿多伴有心功能不全，肺功能差，全麻开胸手术后肺功能受到损伤，同时呼吸机的应用影响了呼吸道的正常生理功能。因此，小儿开胸术后极易发生呼吸系统并发症，特别是气管插管机械通气期间，如护理不当会影响手术效果，严重者可导致患儿死亡。
1 临床资料
2009年8月～2010年8月,我们对122例先心病患儿进行了全麻体外循环下心脏外科手术,年龄1～7岁，男58例，女64例。术后通过加强气管插管机械通气期间的呼吸道管理，避免了呼吸道并发症的发生，取得了良好的临床效果，现将护理体会总结如下。
2 呼吸道管理
, 百拇医药
2.1 体位
为减轻插管对咽后壁的压迫，头部位置稍后仰，每2h转动头部1次，转动幅度为20～30°，以变换导管压迫点，防止局部损伤。本组无1例发生局部压迫损伤。
2.2 气管插管的管理
① 除每班交班时注意测量气管导管留于体外的长度(以门齿或鼻尖为标志)，并与上一班对照外，在挪动病人及呼吸机或患儿躁动时，要观察标记是否改变。本组1例气管插管外留部分变长，说明插管脱出；2例外留部分变短，说明插管下滑，均经听诊双侧呼吸音或摄胸片证实后及时复位。② 气管插管与呼吸机连接要紧密，并以支架固定呼吸管管道，留出一定活动度，防止患儿躁动时管道牵拉致呼吸机与患儿脱开或气管插管脱出。③ 插管气囊的处理。采用专用套囊测压仪精确监测气管粘膜受压的压力，能科学地为机械通气患对气囊的充气放气提供依据，并控制气囊内压保持在15～25cmH2O的安全范围，减少误差[1],本组无1例发生气管粘膜糜烂、溃疡。
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2.3 呼吸道湿化
气管插管时，正常呼吸道的湿化、加温和滤过功能丧失，加上机械呼吸通气量增加使呼吸道失水更严重，湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。
2.3.1 湿化液：0.45%的盐水，吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；
2.3.2 湿化的方法：① 电热恒温湿化装置。使用中及时添加湿化液，维持温度在32～35℃，警惕恒温调节失灵导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。② 若湿化不足或机械通气时间超过24h可同时采用微量泵持续泵入湿化液，微量泵控制24h少量持续从人工气道内注入湿化液，能充分改善气道的湿化环境，符合呼吸道对湿度的生理要求[2]，本组无不良反应发生。
2.3.3 湿化量：根据痰的性质决定，如分泌物稀薄能顺利通过吸引管，表明湿化满意；如痰液过于稀薄，咳嗽频繁，且需经常吸痰，提示湿化过度；分泌物呈厚块粘液或结痂，则为湿化不够。
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2.4 吸痰的管理
2.4.1 吸痰时机：不必频繁吸痰, 吸痰次数过多会给患儿带来不必要的刺激，造成患者不耐受和对抗，同时可导致不必要的气管黏膜损伤，气道痉挛，诱发哮喘，患儿适当安静也可使痰量减少[3]。听诊痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征[4]。因此，机械通气期间护士应按时听诊患儿双肺呼吸音，每30min1次。肺部听诊有痰鸣音时是患儿吸痰最佳时机，可将呼吸道内痰液及时吸出，保持呼吸道通畅。
2.4.2 吸痰前后充分吸氧：吸痰前评估病人缺氧的耐受性。如果给患儿吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，吸痰前应提高氧浓度；建议在吸痰前的30-60s，向儿童提供100%的氧；向婴儿提供高于基础氧浓度的10%的氧。
2.4.3 吸痰方法：① 对预计机械通气时间超过24h的患儿采用密闭式吸痰，小于24h的采用一般开放式吸痰。② 儿童使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插管的直径的50%，婴儿则要小于70%。③ 达到一定深度向上提拉左右旋转充分吸引，遇到分泌物处稍停留，防止将痰液推入气管插管深处，每次吸痰时间≤15s。④ 开放式吸痰，每根吸痰管只可使用一次，吸口咽部的吸痰管和吸鼻腔的吸痰管以及吸气管插管的吸痰管要分开，以免造成定植菌转移。
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2.5 呼吸监测
① 熟悉呼吸机的特点和性能。观察呼吸机各机械部件运转情况，细听节奏和声音，发现故障及时纠正。本组8例气道低压报警，经检查2例为呼吸机冷凝水收集器未旋紧，6例为呼吸机测压管道脱出；118例气道压过高报警，12例经吸痰后呼吸道压力下降，14例为气管插管打折， 28例为患儿躁动致呼吸机管道扭曲打折，64例为患儿自主呼吸恢复与呼吸机对抗。② 密切观察患儿的神志、心率、血压、呼吸、胸廓起伏幅度、呼吸音是否对称等，发现自主呼吸和呼吸机发生矛盾，应及时寻找原因并给予相应处理。本组27例机械通气期间病人出现烦躁不安、呼吸急促、口唇发绀、心率增快，在排除管道漏气、气道阻塞等原因后，给予镇静剂，患儿转为安静，人机同步。③ 每小时观察记录呼吸机各项工作参数变化，如呼吸频率、潮气量、呼吸比、气道峰压、平均气道压等。④ 使用呼吸机前后30min和改变呼吸参数后30min，及时查血气分析加电解质，根据其结果调整通气量和氧浓度，补充电解质。本组15例血气分析提示通气不足，增加潮气量或通气频率，减少死腔通气量后30min，重测血气分析均正常。
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2.6 医源性呼吸道感染的控制
① 先心术后患儿均入住层流洁净病房。② 吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用,吸引器的导管每天清洗消毒。③ 长期机械通气患儿呼吸机的导管湿化罐每周更换1次。④ 呼吸机管道中的冷凝水及时倒掉，防止回灌入患儿气道。⑤加强医护人员手消毒，每个患儿床前配备快速手消液，有条件尽量流动水洗手。
参考文献
[1] 彭雅君，罗荣奇，宫雪梅，等. 套囊压力监测在机械通气中的临床研究与应用[J].国际护理学杂志，2006，25(6)：425.
[2] 区洁芬.两种气道湿化法效果比较[J].护理学杂志，2007，22(23)：37.
[3] 王晓萍，王松.71例先天性心脏病患儿术后呼吸道管理[J].天津护理，2007，15(4)：198.
[4] 缪争. 气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].实用护理杂志，2001，17(2)：37., 百拇医药
[中图分类号] R541.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-01-031-01
先天性心脏病患儿多伴有心功能不全，肺功能差，全麻开胸手术后肺功能受到损伤，同时呼吸机的应用影响了呼吸道的正常生理功能。因此，小儿开胸术后极易发生呼吸系统并发症，特别是气管插管机械通气期间，如护理不当会影响手术效果，严重者可导致患儿死亡。
1 临床资料
2009年8月～2010年8月,我们对122例先心病患儿进行了全麻体外循环下心脏外科手术,年龄1～7岁，男58例，女64例。术后通过加强气管插管机械通气期间的呼吸道管理，避免了呼吸道并发症的发生，取得了良好的临床效果，现将护理体会总结如下。
2 呼吸道管理
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2.1 体位
为减轻插管对咽后壁的压迫，头部位置稍后仰，每2h转动头部1次，转动幅度为20～30°，以变换导管压迫点，防止局部损伤。本组无1例发生局部压迫损伤。
2.2 气管插管的管理
① 除每班交班时注意测量气管导管留于体外的长度(以门齿或鼻尖为标志)，并与上一班对照外，在挪动病人及呼吸机或患儿躁动时，要观察标记是否改变。本组1例气管插管外留部分变长，说明插管脱出；2例外留部分变短，说明插管下滑，均经听诊双侧呼吸音或摄胸片证实后及时复位。② 气管插管与呼吸机连接要紧密，并以支架固定呼吸管管道，留出一定活动度，防止患儿躁动时管道牵拉致呼吸机与患儿脱开或气管插管脱出。③ 插管气囊的处理。采用专用套囊测压仪精确监测气管粘膜受压的压力，能科学地为机械通气患对气囊的充气放气提供依据，并控制气囊内压保持在15～25cmH2O的安全范围，减少误差[1],本组无1例发生气管粘膜糜烂、溃疡。
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2.3 呼吸道湿化
气管插管时，正常呼吸道的湿化、加温和滤过功能丧失，加上机械呼吸通气量增加使呼吸道失水更严重，湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。
2.3.1 湿化液：0.45%的盐水，吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；
2.3.2 湿化的方法：① 电热恒温湿化装置。使用中及时添加湿化液，维持温度在32～35℃，警惕恒温调节失灵导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。② 若湿化不足或机械通气时间超过24h可同时采用微量泵持续泵入湿化液，微量泵控制24h少量持续从人工气道内注入湿化液，能充分改善气道的湿化环境，符合呼吸道对湿度的生理要求[2]，本组无不良反应发生。
2.3.3 湿化量：根据痰的性质决定，如分泌物稀薄能顺利通过吸引管，表明湿化满意；如痰液过于稀薄，咳嗽频繁，且需经常吸痰，提示湿化过度；分泌物呈厚块粘液或结痂，则为湿化不够。
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2.4 吸痰的管理
2.4.1 吸痰时机：不必频繁吸痰, 吸痰次数过多会给患儿带来不必要的刺激，造成患者不耐受和对抗，同时可导致不必要的气管黏膜损伤，气道痉挛，诱发哮喘，患儿适当安静也可使痰量减少[3]。听诊痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征[4]。因此，机械通气期间护士应按时听诊患儿双肺呼吸音，每30min1次。肺部听诊有痰鸣音时是患儿吸痰最佳时机，可将呼吸道内痰液及时吸出，保持呼吸道通畅。
2.4.2 吸痰前后充分吸氧：吸痰前评估病人缺氧的耐受性。如果给患儿吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，吸痰前应提高氧浓度；建议在吸痰前的30-60s，向儿童提供100%的氧；向婴儿提供高于基础氧浓度的10%的氧。
2.4.3 吸痰方法：① 对预计机械通气时间超过24h的患儿采用密闭式吸痰，小于24h的采用一般开放式吸痰。② 儿童使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插管的直径的50%，婴儿则要小于70%。③ 达到一定深度向上提拉左右旋转充分吸引，遇到分泌物处稍停留，防止将痰液推入气管插管深处，每次吸痰时间≤15s。④ 开放式吸痰，每根吸痰管只可使用一次，吸口咽部的吸痰管和吸鼻腔的吸痰管以及吸气管插管的吸痰管要分开，以免造成定植菌转移。
, 百拇医药
2.5 呼吸监测
① 熟悉呼吸机的特点和性能。观察呼吸机各机械部件运转情况，细听节奏和声音，发现故障及时纠正。本组8例气道低压报警，经检查2例为呼吸机冷凝水收集器未旋紧，6例为呼吸机测压管道脱出；118例气道压过高报警，12例经吸痰后呼吸道压力下降，14例为气管插管打折， 28例为患儿躁动致呼吸机管道扭曲打折，64例为患儿自主呼吸恢复与呼吸机对抗。② 密切观察患儿的神志、心率、血压、呼吸、胸廓起伏幅度、呼吸音是否对称等，发现自主呼吸和呼吸机发生矛盾，应及时寻找原因并给予相应处理。本组27例机械通气期间病人出现烦躁不安、呼吸急促、口唇发绀、心率增快，在排除管道漏气、气道阻塞等原因后，给予镇静剂，患儿转为安静，人机同步。③ 每小时观察记录呼吸机各项工作参数变化，如呼吸频率、潮气量、呼吸比、气道峰压、平均气道压等。④ 使用呼吸机前后30min和改变呼吸参数后30min，及时查血气分析加电解质，根据其结果调整通气量和氧浓度，补充电解质。本组15例血气分析提示通气不足，增加潮气量或通气频率，减少死腔通气量后30min，重测血气分析均正常。
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2.6 医源性呼吸道感染的控制
① 先心术后患儿均入住层流洁净病房。② 吸痰时严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用,吸引器的导管每天清洗消毒。③ 长期机械通气患儿呼吸机的导管湿化罐每周更换1次。④ 呼吸机管道中的冷凝水及时倒掉，防止回灌入患儿气道。⑤加强医护人员手消毒，每个患儿床前配备快速手消液，有条件尽量流动水洗手。
参考文献
[1] 彭雅君，罗荣奇，宫雪梅，等. 套囊压力监测在机械通气中的临床研究与应用[J].国际护理学杂志，2006，25(6)：425.
[2] 区洁芬.两种气道湿化法效果比较[J].护理学杂志，2007，22(23)：37.
[3] 王晓萍，王松.71例先天性心脏病患儿术后呼吸道管理[J].天津护理，2007，15(4)：198.
[4] 缪争. 气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].实用护理杂志，2001，17(2)：37., 百拇医药