妊娠期高血糖症母儿预后回顾性分析(2)
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1.5 统计学处理：所有数据分析均使用SPSS 12.0软件，计数资料两两比较采用χ2检验.
2 方法
排除其它疾病妊娠者，将726例孕妇分为三组，A 组血糖正常组384例；B 组血糖控制较满意组276例(空腹血糖<6.1 mmol/L,餐后2小时血糖<7.8 mmol/L ，HbA1c <6.5%)；C 组血糖控制不满意组66例(空腹血糖≥6.1 mmol/L,餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L ，HbA1c ≥6.5%)。对发生母婴各种并发症进行统计调查，孕产妇的羊水过多、妊娠高血压综合征(包括围产期子癫和先兆子痫)、胎膜早破、产程延长、手术产率、产后出血、产褥感染,以及妊娠糖尿病之后(产后6周)发生糖尿病；胎儿(含新生儿)：畸形儿、巨大儿、死胎或死产、新生儿出生后反应性低血糖、低血钙和呼吸窘迫综合征(新生儿窒息)、新生儿畸形、新生儿红细胞增多症及低体重儿、高胆红素血症。
3 结果
母儿并发症A组(血糖正常)384例与B组(血糖控制较满意)276例大多无统计学差异(p值>0.05)，而C组(血糖控制不满意)与A+B组有显著差异(p值<0.01)。孕产妇结局和围生儿情况分别见表1和表2。
4 讨论
妊娠期高血糖症包括糖尿病妊娠和妊娠期新发生的糖尿病，妊娠糖尿病(GDM) 是指妊娠期出现的糖尿病或者糖耐量异常。孕妇中GDM的发病率为0.15%～15%[1]。GDM在随后妊娠中的复发率是30%～69%[2]。因此, 该疾病已引起妇产和内分泌学术界的广泛关注。目前妊娠糖尿病公认的危险因素包括年龄大于25岁、孕前体重指数大于25 kg/m2、非高加索白人、既往不良孕产史、糖尿病家族史等。近年研究证实,妊娠糖尿病还与其他一些因素相关,如多囊卵巢综合征、身高偏矮、携带HBsAg、高血压等。妊娠期糖尿病(GDM) 的病因不明，经典的观点认为孕期胎盘生乳素、催乳素、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高及其造成的胰岛素抵抗状态是主要原因。妊娠中晚期, 孕妇体内抗胰岛素样物质增加, 使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，此外可能还与一些炎症因子、脂肪因子等有关[4]。多数GDM 孕妇无明显临床症状, 只测空腹血糖容易导致GDM的漏诊, 因此有必要对所有孕妇进行50 克或75克 OGTT筛查。
糖尿病妊娠对母体造成的最大危害是酮症酸中毒, 不管是糖尿病妊娠还是 GDM均会诱发高血压加重肾脏负担, 增加妊娠期高血压疾病的发生率。此外,孕妇高血糖通过胎盘到达胎儿体内,刺激胎儿胰岛增生, 胰岛素分泌增多,出现高胰岛素血症,促进了组织的合成代谢, 导致巨大儿,胎儿高血糖的高渗性利尿引起羊水过多。孕妇高血糖降低了胎儿的血氧供应,导致胎儿宫内慢性缺氧、生长迟缓甚至死亡。高胰岛素血症反馈引起胰岛素分泌不足,葡萄糖利用不足,产时的消耗易发生宫缩乏力,产程延长,加上巨大儿、羊水过多,易致产后出血,上述的多种因素使剖宫产率增加[5]。胎儿血胰岛素和血糖均升高后, 促使肝脏的糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成均增加,胎儿生长加速,肌体耗氧加大,导致胎儿宫内慢性缺氧,引起一系列并发症。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用,造成胎儿发育不良,早孕时血糖增高与造成新生儿畸形有关。已有研究发现血糖水平影响胎儿的生长发育和妊娠结局。母体的高血糖水平导致巨大儿率和剖宫产率明显增加[6-7] 。
糖尿病妊娠和GDM 的围生期监护对于患者的血糖应由糖尿病专科及产科共同管理，孕期要严格控制血糖。首先采用饮食疗法，安全有效的运动。因口服降糖药可通过胎盘引起胎儿严重低血糖及致畸不宜采用。血糖控制不良者可加用人胰岛素治疗，同时自我监测血糖，指导胰岛素注射剂量和时间。糖尿病妊娠和GDM 患者越接近足月其胎儿病死率越高，但若过早终止妊娠，胎儿未成熟也可造成新生儿死亡。GDM患者应于孕35周入院观察，若孕妇血糖控制良好，无妊娠其他并发症，胎儿监测无异常，则分娩应延至胎儿成熟，一般在孕38周左右。妊娠期血糖控制不满意或者合并妊高症、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。GDM 本身不是剖宫产的指征，但如果发现胎儿过大，为避免肩难产、产伤的发生，应适当放宽剖宫产的指征。国内外广泛报道, 如果将孕期血糖控制到正常范围, 围产儿死亡率能够降低到同孕龄而糖代谢正常孕妇的水平。母儿的并发症与糖代谢正常孕产妇比较无显著差异( P>0.05)，否则并发症明显增加(p<0.01)。我们的调查与之结果相符，提示早期发现、及时确诊、规范管理,可促进糖尿病妊娠和GDM母儿的良好结局。
参考文献
[1] Tamas G, Kerenyi Z. Gestational diabetes:current aspects on pathogenesis and treatment [J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2001,109 [Supp12]:400- 411.
[2] Macneill S, Dodds L, Hamilton DC, et al. Rates and risk factors for recurrence ofgestational diabetes[J] ......
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