多节段脊柱骨折34例的临床分析
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[摘要] 目的 探讨多节段脊柱骨折的临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析34例多节段脊柱骨折患者的临床资料。结果 患者出院后均获随访，时间l～3年，平均l8个月，全部病例均获骨性融合。34例患者中除脊髓完全损伤A级难以恢复外，其余均有l～2级恢复。结论 对于多节段脊柱骨折，临床上应根据其骨折类型、稳定性及神经损伤的程度及合并伤等情况进行综合分析，以制定相应的治疗方法。
[关键词]脊柱骨折； 脊髓损伤； 诊断； 治疗
[中图分类号] R681.5[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-180-01
多节段脊柱骨折(MSF)是指一个病人同时发生的两个或两个以上节段的脊柱骨折。常为高能量暴力所致，由于其临床表现特殊，症状、体征相互重叠而掩盖了病情，容易造成漏诊而延误诊断。2004年3月～2009年3月，我院共收治多节段脊柱骨折患者34例，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共34例，男28例，女6例，年龄23～65岁。损伤类型分型：相邻型13例，非相邻型21例。损伤部位：相邻型组，胸腰段8例，胸段3例，颈段2例；非相邻型组，胸段8例，胸腰段5例，颈胸段4例，颈腰段4例。致伤原因：高处坠落14例，砸压伤3例，交通伤17例。脊髓神经组织损伤平面：颈段7例，胸段17例，腰段2例，双重损伤者2例。合并损伤：四肢骨折9例，颅脑损伤4例，血气胸3例，肠破裂4例，创伤性休克2例。脊髓功能Franke评级：A级7例，B级11例，C级10例，D级5例，E级1例。
1.2 治疗方法：对合并颅脑、胸腹部脏器损伤及骨盆骨折患者应先抢救生命，并对合并伤予以妥善处理，保障生命安全。伴有明显脊髓损伤者，在8h内，以甲基强的松龙30mg/kg冲击lh后，再以5.4mg?kg-1/h维持23h；第2天开始改为小剂量甲基强的松龙80mg，2次/d静滴维持，至少l周后逐渐减量停药。无明显脊髓损伤者也常规予地塞米松5～10mg、甘露醇125ml，2次/d静滴，保护性治疗3d。对所有关键椎提示脊柱不稳且脊髓功能Frankel分级C级以上者作为手术指征；而对虽然脊椎不稳，Wolter指数2/3以下，脊髓功能Frankel分级D级即脊髓损伤不明显者作为相对手术指征；对损伤仅波及前柱，脊柱稳定者，给予保守治疗。本组保守治疗18例，其中颅骨牵引4例，2例行头颈胸石膏固定，12例行胸腰段垫枕腰背肌训练。手术治疗16例，其中颈前路减压植骨钢板内固定3例，后路颈椎侧块钉棒系统内固定2例。胸腰椎经后路椎管减压植骨椎弓根内固定11例。所有手术患者待病情稳定后，继续X线片、CT及MRI检查，明确椎体骨折及相应脊髓损伤情况。
1.3 疗效标准：治疗后主要根据脊髓损伤的康复，即肢体感觉及运动的恢复情况，采用脊髓功能Frankel分级。
1.4 统计学方法：采用PEMS3.1统计软件，百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。
2 结果
患者出院后均获随访，时间l～3年，平均l8个月，全部病例均获骨性融合。手术组术后患者无神经症状加重，无切口感染、内固定松动或断裂及植骨不融合等发生。术后出现腰背痛者2例，理疗后好转。保守组住院治疗l～3月后，回家疗养。34例中除脊髓完全损伤FrankelA级难以恢复外，其余均有l～2级恢复。手术组改善l级者6例，改善2级者5例。保守组改善l级者9例，改善2级者2例，见表l。
表l治疗前后脊髓功能Franke1分级改变情况(例)
3 讨论
MSF以坠落伤和交通伤为主，其致伤机制复杂，均为高能量暴力所致。由于外伤时脊柱易处于屈曲位，足或臀部着地致伤，应力沿脊柱纵向传导，使脊柱产生极度屈曲，从而导致相邻两个或两个以上椎体产生骨折，或跨越一个甚至几个椎体传导到其他椎体，当达到脊柱屈度极限时，产生另一椎体骨折。一般情况下应力在传导过程中不断减弱，故损伤较重的椎体往往是原发损伤的椎体，继发性损伤是致伤能量衰减后的二次损伤，破坏程度相对较轻，临床症状轻微或无脊髓神经症状，因而在临床上容易造成漏诊而延误治疗，特别是当低位损伤节段症状、体征被高位损伤节段的症状、体征掩盖时，常造成背痛、脊柱不稳、进行性脊柱侧凸或后凸，甚至截瘫[2-4]。因此，对脊柱损伤病人应仔细询问病史，分析受伤机制，重视全面系统的全脊柱检查。特别要注意脊柱两端的检查，因为继发脊柱损伤往往发生在脊柱的两端。
MSF的治疗应遵循“先抢救生命，后挽救肢体”的原则，优先处理危及生命的复合伤，如颅脑损伤、血气胸、腹腔脏器破裂。MSF的治疗目的与单节段脊柱骨折一样，主要是解除骨折脱位对脊髓神经的压迫，重建脊柱的稳定性。应根据脊柱骨折的部位、类型、损伤程度、稳定性及脊髓神经损伤情况采取个性化治疗方法方案。对均为稳定性骨折，且无神经损伤症状或虽有神经损伤症状，但经脱水、激素和神经营养等治疗后已有明显改善者可采取非手术治疗。对不稳定的骨折节段应积极手术内固定治疗，并根据不同的骨折部位，不同的椎体损伤程度，选择相应的手术入路及内固定器械。
综上所述，对于MSF的治疗，临床上应根据其骨折类型、稳定性及神经损伤的程度及合并伤等情况进行综合分析，以制定相应的治疗方法。
参考文献
[1] 陈伯华，周秉文，胡有谷，等.多节段脊柱骨折[J].中华骨科杂志 ......
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