肩胛上神经阻滞及手法松解法治疗肩周炎68例临床效果观察
[摘要] 目的 观察总结综合疗法治疗肩周炎的临床疗效，寻找治疗肩周炎的最佳方法。方法 运用经阻滞法、手法松解法等综合治疗综合疗法治疗肩周炎68例。结果 治愈率75.5%,总有效率97.7%，手法松解粘连后功能明显改善者占88.9%。结论 综合疗法是治疗肩周炎较理想的疗法。
[关键词]综合疗法； 临床观察； 肩周炎
[中图分类号] R323.4+2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-181-01
肩周炎是肩关节周围炎的简称,是一种肩周肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的损伤性退行性病变引起的慢性无菌性炎症反应,属于中医“痹证”范畴，俗称“凝肩“、“冻结肩”、“露风肩”， 是因肩部外伤、劳损、风寒湿邪侵袭引起肩关节周围软组织劳损、充血、水肿、渗出、粘连等一系列的退行性改变.以长期肩周疼痛、夜间加重、肩关节活动障碍为特征，有时疼痛难忍，并向劲、耳、前臂、上臂放射，严重影响患者的日常生活和工作。又称“五十肩”，是中老年人常见的疾病。多发于40—60岁女性。早期病人以肩关节周围疼痛为主，晚期活动受阻，其基本的病理改变是肩关节周围及关节囊等软组织的无菌性炎症，组织粘连、增厚。引起本病的病因较多，但一般与慢性、重复性劳损和老年性退化纤维性变化有关。常因劳累、局部受凉或睡觉时肩部一侧受压而诱发。中医学认为：本症属于筋骨之病，是以正气不足，气血虚弱，肝肾虚损，血不荣筋为内因，复感风寒湿邪侵袭，劳损为外因。致局部经脉受阻，气血壅滞不通而发病。目前临床上仍无理想的统一治疗方法。我们对68例患者视情采取不同的综合樊方法进行治疗，尤其是对难治性肩周炎采取肩胛上神经阻滞法、手法松解法等综合治疗，效果满意。
1 诊断资料
我院2005年1月—2010年10月，共收集病例68例，男25例，女43例；年龄40—65岁，平均51岁；病程3月—5年，平均1年8个月；单肩发病65例，双肩发病3例，右肩41例，左肩23例。
1.1 诊断依据：(1)慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感风寒湿邪所致；(2)好发年龄在50岁女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；(3)肩胛疼痛及活动痛，夜间加重放射到手但无感觉异常，常因天气变化及劳累而诱发；(4)肩关节活动尤以上举，外展，内外旋受限，出现典型的“外展扛肩”现象；(5)病程较长者，可见有肩胛带肌萎缩，尤以三角肌萎缩明显；(6)X线检查多为阴性，对直诊断无帮助，但可以排除骨与关节疾病，病程久者可见骨质疏松。
1.2 鉴别诊断：本病应与颈椎病、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等相鉴别。颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩部往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，但肩部活动尚可，X线表现为颈椎生理曲度的改变、椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘的形成、小关节及钩椎关节退行性变等。冈上肌腱炎与肩周炎的不同点在于当自动外展60度左右时，因疼痛不能继续外展及上举，但可被动外展及上举。肱二头肌长头腱鞘炎检查时见肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌腱长头部位局限性深压痛，肩部肌肉痉挛，外展和外旋运动明显受限，肱二头肌抗阻力实验阳性。肩臂综合症，是以肩与上肢、手掌慢性疼痛萎缩变性为特点的临床征候群，其疼痛范围较肩周炎广泛，同侧手指肿胀疼痛呈现半屈曲位。
2 治疗方法
随机分为肩胛上神经阻滞法33例，手法松解法35例。
2.1 肩胛上神经阻滞法。采用单行肩胛上神经阻滞法21例。以7号长针穿刺，垂直进针，深度4—5㎝.，回抽无血，注入2%利多卡因或0.5%丁哌可因4—5 m1+氟美松5-10 mg, 维生素B12 1—15mg，654—2，5—10㎎。每3天治疗一次，5次为一疗程。一般经一疗程后病人疼痛基本缓解或消除,手法功能恢复后再行第二疗程。休息一周后，若未痊愈，再行第三次疗程治疗。一般经两疗程多数病人可治愈。其中7病人1疗程治愈，占21.2 %；16例病人2疗程次治愈，占48.5 %；10病人3疗程后症状明显减轻，停止治疗两月后复发，但症状较前轻，占30.3%。15例无复发，占45.5%；6例合并上肢凉加654—2针治疗后，患肢凉消失，占18.2 %。
2.2 手法松解法。能否充分的松解，麻醉是关键。对25例病人，采取1%利多卡因20m1肌间沟臂丛阻滞麻醉。阻滞后行肩关节周围及关节囊内注入利多卡因100㎎，丁哌卡因30㎎，康宁可通20㎎，维生素B1 100 mg，维生素B12 1000 mg,透明质酸酶150单位混合液20 m1。依病情选择性地施行肌间沟臂丛阻滞、肩胛上神经阻滞、压痛点阻滞，待充分麻醉后进行手法松解。术者一手握住患侧肩部，一手握住肘部，先将上肢外展90°，再向头部屈起，沿头侧徐徐向床面按压，直至贴于床面，臂上举达180°。稍休息后让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩胛股。再内起，使肘关节达胸股中线，掌心搭于对肩。所有患者外展、上举、内收等松解过程中常可听到“咔咔”声或撕裂声，继而术者感到肩关节各向运动阻力消失，提示粘连部分已被松解。然后再将患肢被动向内外环转数次。5—7天为一次，三次为一疗程。充分松解后口服消炎镇痛药，让病人利用各种条件进行功能锻炼，肩关节周围及关节囊内注入药物，可扩张血管，改善局部血液循环，营养神经，解除肌肉痉挛，促进炎症的吸收。35例患者中11例1次治疗后痊愈，占31.4%；17例经2次治疗后痊愈，占48.6%；7例经3次治疗后痊愈，占20%。
3 疗效效果
疗效标准：采用Constant2Murley法：疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、关节活动度(40分)、肌力(25分)，总分100分。治疗前2组患者肩功能评定均在45分以下。临床治愈：肩功能评价90分；显效:肩功能评价70～89分；好转：肩功能评价46～69分；无效：肩功能评价45分。2组均于3个疗程后进行疗效评定。肩胛上神经阻滞法临床治疗:肩功能评价90分，治愈者18人，占54.4%；肩功能评价70～89分，效果明显者6人，占18.2%；肩功能评价46～69分，好转者5人，占15.1%；肩功能评价45分，无效者4人，占12%。手法松解法临床治疗：肩功能评价90分，治愈者22人，占62.9%；肩功能评价70～89分，效果明显者7人，占20%；肩功能评价46～69分，好转者7人，占20%；肩功能评价45分，无效者1人，占2.9%。
4 观察讨论
肩胛上神经阻滞法将药物注射到肩胛神经周围治疗肩周炎，使肩关节区域血管扩张，供血改善，提高了药物在病变组织的浓度，使用药效果增加，以清除局部的致痛物质阻断疼痛反射。局部麻醉药可解除病变组织恶性刺激的传导，因而阻断了病理变化中的恶性循环。利多卡因能立即止痛，阻断疼痛传导路；维生素B12具有调节营养作用；氟美松具有消肿、抗炎、止痛、松解粘连的作用。在行肩周痛点注射时，仔细选准痛点是决定疗效优劣的重要环节。
手法松解法使广泛粘连的软组织得以松解，使肩关节活动自如，痛点阻滞能立即解除疼痛，减轻血管和肌肉痉挛，改善局部循环，消除炎症，使病变部位功能恢复正常。为避免损伤和疼痛，减少病人的痛苦，故强调手法松解法必须在臂丛神经阻滞完善后进行，根据痛点仰位肩关节功能障碍程度逐渐用力，且手法要轻柔，逐渐加大肩关节活动，不能粗暴，使肩部肌肉放松，粘连组织被松解。松解后要检查关节是否脱臼现象。
5 体会结论
肩胛上神经阻滞法改善血液循环，阻断痛觉的神经传导通路，切断了周围组织的纤维化及瘢痕化，减轻对神经的压迫，从而达到止痛目的，也为手法松解创造了条件，使病人在清醒时主动配合手法松解术，而即刻恢复肩关节功能。在无痛条件下让病人患侧肩关节被动地做旋转运动，迅速松解粘连对肩关节的限制。肩胛上神经阻滞基础上实施手法松解法疗，同时服用止血化瘀、祛风胜寒、消肿止痛的中药制剂等综合治疗效果更佳，强调治疗期间自我功能锻炼，避免粘连再次发生，从而达到标本同治功效。
参考文献
[1] 赵艳郭怀磊：《综合治疗肩周炎67例临床观察》，河南中医学院学报，[N] 2005年第3期.
[2] 孙树椿孙之镐：《中医筋伤学》[M]，人民卫生出版社，2000年第73页.
[3] 薛立功.：《肩臂综合症世界卫生组织推荐43种疾病针灸临床指南》，中国计量出版社，[M] 1997年第90—91页.
[4] 钟自辉：《快速粘连松解法结合中医综合疗法治疗肩周炎92例临床观察》，《亚太传统医药》，[J] 2009年第4期., http://www.100md.com(李荷亭)
[关键词]综合疗法； 临床观察； 肩周炎
[中图分类号] R323.4+2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-181-01
肩周炎是肩关节周围炎的简称,是一种肩周肌肉、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的损伤性退行性病变引起的慢性无菌性炎症反应,属于中医“痹证”范畴，俗称“凝肩“、“冻结肩”、“露风肩”， 是因肩部外伤、劳损、风寒湿邪侵袭引起肩关节周围软组织劳损、充血、水肿、渗出、粘连等一系列的退行性改变.以长期肩周疼痛、夜间加重、肩关节活动障碍为特征，有时疼痛难忍，并向劲、耳、前臂、上臂放射，严重影响患者的日常生活和工作。又称“五十肩”，是中老年人常见的疾病。多发于40—60岁女性。早期病人以肩关节周围疼痛为主，晚期活动受阻，其基本的病理改变是肩关节周围及关节囊等软组织的无菌性炎症，组织粘连、增厚。引起本病的病因较多，但一般与慢性、重复性劳损和老年性退化纤维性变化有关。常因劳累、局部受凉或睡觉时肩部一侧受压而诱发。中医学认为：本症属于筋骨之病，是以正气不足，气血虚弱，肝肾虚损，血不荣筋为内因，复感风寒湿邪侵袭，劳损为外因。致局部经脉受阻，气血壅滞不通而发病。目前临床上仍无理想的统一治疗方法。我们对68例患者视情采取不同的综合樊方法进行治疗，尤其是对难治性肩周炎采取肩胛上神经阻滞法、手法松解法等综合治疗，效果满意。
1 诊断资料
我院2005年1月—2010年10月，共收集病例68例，男25例，女43例；年龄40—65岁，平均51岁；病程3月—5年，平均1年8个月；单肩发病65例，双肩发病3例，右肩41例，左肩23例。
1.1 诊断依据：(1)慢性劳损,外伤筋骨,气血不足复感风寒湿邪所致；(2)好发年龄在50岁女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；(3)肩胛疼痛及活动痛，夜间加重放射到手但无感觉异常，常因天气变化及劳累而诱发；(4)肩关节活动尤以上举，外展，内外旋受限，出现典型的“外展扛肩”现象；(5)病程较长者，可见有肩胛带肌萎缩，尤以三角肌萎缩明显；(6)X线检查多为阴性，对直诊断无帮助，但可以排除骨与关节疾病，病程久者可见骨质疏松。
1.2 鉴别诊断：本病应与颈椎病、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等相鉴别。颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩部往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，但肩部活动尚可，X线表现为颈椎生理曲度的改变、椎间隙变窄、椎体前后缘骨赘的形成、小关节及钩椎关节退行性变等。冈上肌腱炎与肩周炎的不同点在于当自动外展60度左右时，因疼痛不能继续外展及上举，但可被动外展及上举。肱二头肌长头腱鞘炎检查时见肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌腱长头部位局限性深压痛，肩部肌肉痉挛，外展和外旋运动明显受限，肱二头肌抗阻力实验阳性。肩臂综合症，是以肩与上肢、手掌慢性疼痛萎缩变性为特点的临床征候群，其疼痛范围较肩周炎广泛，同侧手指肿胀疼痛呈现半屈曲位。
2 治疗方法
随机分为肩胛上神经阻滞法33例，手法松解法35例。
2.1 肩胛上神经阻滞法。采用单行肩胛上神经阻滞法21例。以7号长针穿刺，垂直进针，深度4—5㎝.，回抽无血，注入2%利多卡因或0.5%丁哌可因4—5 m1+氟美松5-10 mg, 维生素B12 1—15mg，654—2，5—10㎎。每3天治疗一次，5次为一疗程。一般经一疗程后病人疼痛基本缓解或消除,手法功能恢复后再行第二疗程。休息一周后，若未痊愈，再行第三次疗程治疗。一般经两疗程多数病人可治愈。其中7病人1疗程治愈，占21.2 %；16例病人2疗程次治愈，占48.5 %；10病人3疗程后症状明显减轻，停止治疗两月后复发，但症状较前轻，占30.3%。15例无复发，占45.5%；6例合并上肢凉加654—2针治疗后，患肢凉消失，占18.2 %。
2.2 手法松解法。能否充分的松解，麻醉是关键。对25例病人，采取1%利多卡因20m1肌间沟臂丛阻滞麻醉。阻滞后行肩关节周围及关节囊内注入利多卡因100㎎，丁哌卡因30㎎，康宁可通20㎎，维生素B1 100 mg，维生素B12 1000 mg,透明质酸酶150单位混合液20 m1。依病情选择性地施行肌间沟臂丛阻滞、肩胛上神经阻滞、压痛点阻滞，待充分麻醉后进行手法松解。术者一手握住患侧肩部，一手握住肘部，先将上肢外展90°，再向头部屈起，沿头侧徐徐向床面按压，直至贴于床面，臂上举达180°。稍休息后让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩胛股。再内起，使肘关节达胸股中线，掌心搭于对肩。所有患者外展、上举、内收等松解过程中常可听到“咔咔”声或撕裂声，继而术者感到肩关节各向运动阻力消失，提示粘连部分已被松解。然后再将患肢被动向内外环转数次。5—7天为一次，三次为一疗程。充分松解后口服消炎镇痛药，让病人利用各种条件进行功能锻炼，肩关节周围及关节囊内注入药物，可扩张血管，改善局部血液循环，营养神经，解除肌肉痉挛，促进炎症的吸收。35例患者中11例1次治疗后痊愈，占31.4%；17例经2次治疗后痊愈，占48.6%；7例经3次治疗后痊愈，占20%。
3 疗效效果
疗效标准：采用Constant2Murley法：疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、关节活动度(40分)、肌力(25分)，总分100分。治疗前2组患者肩功能评定均在45分以下。临床治愈：肩功能评价90分；显效:肩功能评价70～89分；好转：肩功能评价46～69分；无效：肩功能评价45分。2组均于3个疗程后进行疗效评定。肩胛上神经阻滞法临床治疗:肩功能评价90分，治愈者18人，占54.4%；肩功能评价70～89分，效果明显者6人，占18.2%；肩功能评价46～69分，好转者5人，占15.1%；肩功能评价45分，无效者4人，占12%。手法松解法临床治疗：肩功能评价90分，治愈者22人，占62.9%；肩功能评价70～89分，效果明显者7人，占20%；肩功能评价46～69分，好转者7人，占20%；肩功能评价45分，无效者1人，占2.9%。
4 观察讨论
肩胛上神经阻滞法将药物注射到肩胛神经周围治疗肩周炎，使肩关节区域血管扩张，供血改善，提高了药物在病变组织的浓度，使用药效果增加，以清除局部的致痛物质阻断疼痛反射。局部麻醉药可解除病变组织恶性刺激的传导，因而阻断了病理变化中的恶性循环。利多卡因能立即止痛，阻断疼痛传导路；维生素B12具有调节营养作用；氟美松具有消肿、抗炎、止痛、松解粘连的作用。在行肩周痛点注射时，仔细选准痛点是决定疗效优劣的重要环节。
手法松解法使广泛粘连的软组织得以松解，使肩关节活动自如，痛点阻滞能立即解除疼痛，减轻血管和肌肉痉挛，改善局部循环，消除炎症，使病变部位功能恢复正常。为避免损伤和疼痛，减少病人的痛苦，故强调手法松解法必须在臂丛神经阻滞完善后进行，根据痛点仰位肩关节功能障碍程度逐渐用力，且手法要轻柔，逐渐加大肩关节活动，不能粗暴，使肩部肌肉放松，粘连组织被松解。松解后要检查关节是否脱臼现象。
5 体会结论
肩胛上神经阻滞法改善血液循环，阻断痛觉的神经传导通路，切断了周围组织的纤维化及瘢痕化，减轻对神经的压迫，从而达到止痛目的，也为手法松解创造了条件，使病人在清醒时主动配合手法松解术，而即刻恢复肩关节功能。在无痛条件下让病人患侧肩关节被动地做旋转运动，迅速松解粘连对肩关节的限制。肩胛上神经阻滞基础上实施手法松解法疗，同时服用止血化瘀、祛风胜寒、消肿止痛的中药制剂等综合治疗效果更佳，强调治疗期间自我功能锻炼，避免粘连再次发生，从而达到标本同治功效。
参考文献
[1] 赵艳郭怀磊：《综合治疗肩周炎67例临床观察》，河南中医学院学报，[N] 2005年第3期.
[2] 孙树椿孙之镐：《中医筋伤学》[M]，人民卫生出版社，2000年第73页.
[3] 薛立功.：《肩臂综合症世界卫生组织推荐43种疾病针灸临床指南》，中国计量出版社，[M] 1997年第90—91页.
[4] 钟自辉：《快速粘连松解法结合中医综合疗法治疗肩周炎92例临床观察》，《亚太传统医药》，[J] 2009年第4期., http://www.100md.com(李荷亭)