超早期手术治疗高血压性脑溢血36例
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[摘要] 目的 探讨高血压性脑溢血的外科手术时机与临床疗效及预后的关系。方法 回顾性分析采用外科手术治疗的80例高血压性脑溢血患者的临床资料。结果 本组死亡14例，存活66例；其中超早期手术的总有效率为77.8%，对照组为63.6%，超早期的临床疗效明显优于对照组，两组比较有显著性差异。结论 超早期手术治疗高血压性脑溢血能够降低病死率，提高存活患者的生存质量。
[关键词]脑溢血； 高血压； 手术时机
[中图分类号] R743.2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-02-183-01
2008年6月～2010年6月，我院采用外科手术治疗高血压性脑溢血患者共80例，其中发病至手术时间在7h以内(超早期)者36例，发现超早期手术治疗高血压性脑溢血的临床疗效显著高于7h后手术者，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共80例，其中男48例，女32例，年龄39～75岁，平均53岁。全部病例均有高血压病史：最短2年，最长23年。其中浅昏迷29例，中度昏迷42例，深度昏迷9例，一侧瞳孔散大54例，双侧瞳孔散大17例，去大脑强直6例，伴有中枢性呼吸障碍3例；锥体束征单侧阳性48例，双侧阳性21例；按多田公式[T=π/6×2(长轴)×S(短轴)×层数]计算，血肿量30～120ml，其中30～60ml 20例，60～80ml 49例，80～120ml 11例。出血部位：基底节区50例，丘脑22例，皮层下6例，小脑出血2例，其中破入脑室30例。根据发病至手术时间的长短分为两组：7h以内(超早期组)者36例，7h后手术(对照组)44例。
1.2 手术方法：根据患者的具体情况选择适当的手术方式，其中微创血肿引流术47例，开颅血肿清除术33例。微创血肿引流术使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，按CT片测量计算并选择穿刺点，注意穿刺点应避开外侧裂及重要功能区，且距血肿中心最近，在局麻下锥颅，将碎吸管置入血肿腔中心，成功后拔出针芯，即有暗红色血液及部分血碎块流出。用20ml注射器缓慢抽吸，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，然后用生理盐水3～5ml稀释的尿激酶1万U注入血肿腔并夹闭引流管，4h后开放，持续引流，2～3次/d。根据引流情况及复查CT情况术后3～5d后拔除引流管，术后病情恶化、复查CT血肿增多、引流不畅时，立即改为开颅血肿清除术，本组改开颅血肿清除术3例。
1.3 疗效评价：采用日常生活能力(ADL)分级法[1]：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复日常生活可独立家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助及拐杖行走；Ⅳ级：卧床不起但意识清楚；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ为总有效率。
1.4 统计学方法：采用PEMS 3.1统计软件，百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。
2 结果
本组80例患者中死亡14例(17.5%)，存活66例(82.5%)；其中超早期手术的总有效率为77.8%，对照组为63.6%，超早期的临床疗效明显优于对照组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。见表1。
表1两组临床疗效比较(例 %)
3 讨论
高血压性脑溢血是常见的严重脑血管疾病，起病急，病程复杂，预后差。其基本病理变化除由于血肿急性膨胀引起机械性压迫局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用使血肿周围的脑血管痉挛，脑组织变性，出血和坏死等继发性不可逆的损害，由近及远，不断扩展。以往保守治疗的病死率可达32.0%～55.0%。而且一半以上死于48h以内[2]。而外科手术治疗能以最快的速度清除血肿，降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血液循环，使脑组织及早恢复。多数学者主张高血压性脑溢血宜早期手术治疗，尤其是超早期手术治疗[3]，以有效降低脑出血病死率和重残率。
早期手术，虽然不能挽救被血肿压迫而损害的局部脑组织，但因及时解除了血肿的机械压迫，避免了血肿分解产物的产生，打破了周围脑组织由近及远发生的水肿变性出血和坏死这一恶性循环，从而使脑组织的继发性损害降低到最小程度。研究显示，高血压性脑出血患者在发病后20～30min即可形成血肿，出血逐渐停止；出血后6～7h，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环。因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6h左右[4]。因此，对于适宜手术的病例，应该于超早期手术，以抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术清除血肿减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。
综上所述，超早期手术治疗高血压性脑溢血能够降低病死率，提高存活患者的生存质量。
参考文献
[1] Hsueh IP ,Lin JH,Jeng JS,et al.Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke ......
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