胸片对小儿气管插管的指导作用(2)
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2 结果 的应有但在已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题(70例患儿全部顺利完成气管插管；8例患儿因插管前听诊双肺即发现双肺呼吸音不对称而剔出实验组，共有62例患儿进入实验组。导管大小：根据胸片预测导管过粗者12例，占19.3%；过细者9例，占14.5%；导管预测符合者41例，符合率达66.1%。根据公式计算预测所选导管过粗者18例，占29.0%；过细者6例，占9.6%；导管预测符合者38例，符合率达61.3%。两组相比，差异无显著性意义(具体卡方及P值详见表1)。
插管深度：根据胸片预测无导管过深者6例，占9.67%；过浅1例，占1.61%；符合率达88.7%。根据公式计算预测发生导管过深者11例，占17.7%；过浅者2例，占3.2%；导管预测符合者49例，符合率达79.0%。两组相比，差异无显著性意义(具体卡方及P值详见表1)。
表1与临床符合情况统计(例(率))
3 讨论
小儿气管插管时，气道解剖上的差异使婴儿出现气管插管困难的可能性比青少年和成人大得多，主要表现在：1)、相对咽喉而言较大的舌体增加气道受阻和喉镜检查困难的可能性；2)、喉头位于颈部较高的位置；3)、会厌短而肥，而且与咽喉成角，使放置喉镜更加困难；4)、声带成角状，因此在盲插气管导管时，导管不易滑入气道而是在前联合部受阻；5)、婴儿的喉呈漏斗状，最狭窄的部位在环状软骨处，气管导管易通过声带却可能因环状软骨处的狭窄而难以通过声门下的部位。因此，选择导管大小是顺利完成气管插管、减少小儿气管损伤重要保障。选择导管过细时通气阻力增加、分泌物引流不畅、为避免气道漏气需增加套囊注气量，导致过高的套囊内压引起气道粘膜损伤。导管选择过粗，插管时可引起小儿柔嫩的声带和气道粘膜损伤，甚至造成气管破裂[3]。小儿气管插管后导管深度的固定对呼吸管理也至关重要。气管插入过深造成单肺通气，气道压增加而出现肺损伤、低氧血症。导管过浅造成导管脱出，膨胀的气囊对声门的损伤[4]。因此，采用循证医学原理，对气管插管的大小及深度进行个体化指导有一定临床意义。
长期以来，临床上一直以西方儿童插管公式指导临床气管插管时导管选择。作为发展中国家，我国存在一定的城乡、贫富差距，小儿的成长发育差异性较大。我国新生儿尸检的流行病学研究[5]发现，气管的长度与身高有关，上牙槽突中点至声门处的距离为53.10 mm±10.86mm(38.75±76.63mm);上牙槽突中点至气管隆突处的距离108.90 mm±15.52 mm(79.30 ±128.40mm)。焦正经等[6]在小儿活体上测定气管导管长度时证实，门齿至气管隆凸的平均长度活体大于尸体，且各年龄组间的长度无明显规律。因此，临床上小儿气管插管的导管选择具有较强的个体性，缺少中国国人的插管经典公式。X线胸片测量所获得的气管内径值及长度，对临床气管插管导管选择及插入深度有一定的预测指导作用。对于个体性较强的双腔气管插管，以往已有利用胸部X线检查以获得的支气管内径及气管长度测量值，用于指导双腔气管插管大小及深度预测的研究[7]。X线胸片测量所获得的气管内径值及长度，可对临床气管插管导管选择及插入深度有一定的预测指导作用。本文的实验结果提示：胸片在预测导管直径大小时，判断符合率达66.1%，公式的符合率为66.3%；P值为0.38，未显示出统计学差异。由于这种误差可能与X线自X线管呈椎体状向外辐射，并不相互平行因此它能使投照物体周围产生一圈模糊的伪影，而影响照片的清晰度和失真度[8]。提示因此如何正确利用胸片为临床提供参考数值，值得研究。
作为发展中国家，我国存在一定的城乡、贫富差距，小儿的成长发育差异性较大。我国新生儿尸检的流行病学研究[9]发现，气管的长度与身高有关，上牙槽突中点至声门处的距离为53.10mm±10.86mm(38.75±76.63mm);上牙槽突中点至气管隆突处的距离108.90mm±15.52mm(79.30±128.40mm)。焦正经等[10]在小儿活体上测定气管导管长度时证实，门齿至气管隆凸的平均长度活体大于尸体，且各年龄组间的长度无明显规律。本实验结果提示：预测导管型号及插入深度时，用身体的各种测量径线预测小儿气管插管深度做为一个近似参考数值。胸片在导管型号预测时符合率达66.1%(公式的符合率为66.3%)，胸片在导管深度预测时符合率达88.7%(，与公式对导管深度的预测符合率为79%)相比，胸片测量准确性比公式稍高，但P值为0.34 ,无显著的统计学差异。说明胸片在指导小儿气管插管时对插管深度的指导与公式一样可对插管深度进行指导与公式一样有一定优势，但有一定误差，分析其原因，可能与计算导管深度时不能测量门齿至声门的长度，仍用门齿至耳垂的长度进行估算有关。说明除胸片及公式外，CT、纤支镜等也能指导临床气管插管的诊治[11]，同时精确率会更高。但考虑到临床普及性及可行性，未将两者列入实验方法。而胸片作为临床普遍使用的工具，在胸片上平颈4或颈5处测量气管最窄处直径大小及，并以此计算出气管插管的导管大小；以气管最窄处上方声门至隆突的长度为声门至隆突上距离，并根据小儿实际发育估算并给出插管时导管大小及插管深度将此长度加门齿至耳垂长度为插管深度；在提供报告时可与常用气管插管公式相结合，可为临床小儿气管插管时导管大小及固定深度提供参考，值得在临床推广。
参考文献
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[2] Ronald D.Miller. Anesthesia 5th Edition[M]. 北京:, 科学出版社, 2001:1415.
[3] Hagberg C. Complications of managing the airway[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2005,19(4):641-659.
[4] 蒋奕红,谭毅. 插管全麻术后喉部并发症的原因探析[J]. 临床和实验医学杂志,2009,8(1):51-54.
[5] 周显光,黄海龙.新生儿气管和支气管应用解剖[J]. 解剖与临床 ......
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