连续性血液净化在MODS中的应用及护理分析

http://www.100md.com 2011年3月1日 周朝阳

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     [摘要] 探讨连续性血液净化对多器官功能障碍综合征(MODS)患者的临床疗效及护理措施。方法 回顾性分析采用连续性血液净化治疗的69例MODS患者的临床资料。结果 临床治愈87%，死亡13%。所有患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和氧合指数较治疗前均有所改善，血清肌酐、尿素氮较治疗前下降明显(P<0.05)，治疗中未发现明显的副作用。结论 连续性血液净化能有效缓解MODS患者的临床症状，改善患者脏器功能，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，正确护理能有效提高MODS患者的抢救成功率。

    [关键词] 持续血液净化疗法； 多器官功能障碍综合征； 护理

    [中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-185-01

    多器官功能障碍综合征(MODS)是严重创伤、休克、感染或大手术后的严重并发症，是危重患者的首要死亡原因之一[1]。连续性血液净化(CBP)是近年来发展起来的新的血液净化技术，能够有效地清除循环中的炎性介质，从而改善MODS患者的预后。2008年8月～2010年10月，我院ICU应用CBP抢救MODS患者69例，取得了满意的效果，现总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料：本组共69例，男42例，女27例，年龄23～75岁，平均45岁。其中重症急性胰腺炎22例，重症肺炎24例，急性心力衰竭6例，急性药物中毒13例，复合外伤4例。

    1.2 方法：所有患者在对原有疾病进行积极治疗的同时，均采用CBP治疗。采用美国Baxter公司生产的床旁血液净化机，费森尤斯AV600S血滤器，颈内静脉或股静脉留置双腔导管。置换液基本配方：生理盐水2500ml，注射用水1000ml，25%硫酸镁3.2ml，10%葡萄糖酸钙30ml，5%碳酸氢钠250ml，10%氯化钾10ml，根据血气分析及生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量。血路采用肝素抗凝，有出血倾向者使用低分子肝素抗凝，有严重出血倾向者使用非肝素治疗，间断用置换液快速冲洗滤器。

    1.3 观察项目：监测患者CBP治疗前后心率、血压，测定肌酐、尿素氮、胆红素和电解质变化，计算氧合指数。

    1.4 统计学方法：全部数据应用SPSS14.0软件进行统计分析，数据以x±s表示，治疗前后比较用配对t检验。

    2 结果

    69例患者中临床治愈60例(87%)，死亡9例(13%)，其中8例因严重肺部感染死亡，1例因脑血管意外死亡。所有患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和氧合指数较治疗前均有所改善，血清肌酐、尿素氮较治疗前下降明显(P<0.05)，见表1。治疗中未发现明显的副作用。

    3 护理

    3.1 一般性监测护理：(1)血流动力学监测，患者在CBP治疗过程中易发生血流动力学的不稳，密切观察患者的各项生命体征，中心静脉压，尿量及血氧饱和度，一旦发生低血压时，应减慢血流速度，减少超滤率或暂停脱水，快速补充容量。(2)体液量的监测，严重的体液潴留可导致死亡率增高，而过度超滤也可引起有效血容量缺乏，治疗过程要严格控制出入水量。(3)血电解质及血糖的监测，在CBP治疗中易发生血糖变化及电解质、酸碱紊乱，因此要制定监测及控制计划.根据结果随时调整置换液的配制。

    3.2 血管通路护理：(1)保证血管通路的畅通，防止管道受压、扭曲、折叠，导管在每次使用后应尽快用生理盐水冲洗干净，用常规肝素盐水脉冲式封管，做到操作前检查，操作中及时处理，操作后正确封管(2)严格无菌操作，防止导管感染。

    3.3 抗凝剂使用的护理：合理使用肝素或其他抗凝剂替代，并选择好治疗时机。 密切观察患者的引流液、大便颜色、痰液颜色、伤口渗血情况，皮肤是否有出血点或瘀斑，及早发现出血征象、及时调整抗凝剂的用量，当患者出现活动性出血时可采用无肝素法，3.4 防止体外循环凝血：密切观察循环管道的血液颜色变化，静脉壶壁，滤网有无凝血块，若血液颜色变暗，滤器出现黑色条纹，提示体外循环凝血，应及时用生理盐水冲洗。密切注意机器参数，若静脉压、滤前压、滤器压下降，跨膜压持续升高，提示滤器及静脉管堵塞；若静脉压低滤前压持续升高，提示滤器凝血，应及时更换。

    4 讨论

    多器官功能障碍综合征是机体对炎症反应(SIRS)失控而引起的一种临床综合征。目前大多数学者都认为，早期治疗MODS的关键是清除过多的炎症介质。如何清除或拮抗与SIRS有关的促炎因子和炎症介质，降低它们在体液中的水平，阻断其作用，是SIRS的重点治疗策略。CBP防治MODS的主要机制在于：①有效清除血液中炎症介质和内毒素；②通过清除间质水肿改善微循环，增强实质细胞摄氧力，从而改善组织氧利用，降低MODS的死亡率；③持续稳定的调控氮质血症和水电解质酸碱失衡；④为营养和代谢支持治疗创造条件，这是作为普通血透难以达到的[2]。

    本研究显示，所有患者采用CBP治疗后，肾功能均有所恢复，全身水肿改善，提示CBP治疗能有效纠正氮质血症和水、电解质、酸碱平衡紊乱 ......

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