少见脑内结核瘤1例报告
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[关键词] 结核瘤；中枢神经
[中图分类号][文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-215-01
1 临床资料
患者女，24岁，因“右耳流液2月”入院。患者无诱因出现右耳流液，呈淡黄色清亮液体，无腥臭味及浓血，无发热，无耳部及头部疼痛，无疲乏无力、盗汗，无恶心、呕吐、四肢抽搐症状，体重无明显下降。外院行头CT示：双侧小脑半球、脑干、基底节区、颞叶、枕叶多发大小不等类圆形高密度异常病灶，予抗炎治疗1月影像学及症状无好转。入院后查体：T36.2℃,一般情况可，心、肺、腹查体无异常；神经系统无定位体征。入院后查血、尿、便常规、肝肾功、电解质、HIV抗体、肝炎病毒全套、肿瘤标志物、血清囊虫、血吸虫、旋毛虫及弓形虫抗体阴性；脑电图正常；PPD：0×0CM，ESR：5mm/h。脑脊液腰穿：脑压140mmHg,脑脊液无色清亮，有核细胞总数5个/MM3,小淋巴细胞70%，单核样细胞30%；糖、氯化物及蛋白质均正常，PCR法查TP-DNA阴性，脑脊液囊虫、血吸虫、旋毛虫及弓形虫抗体阴性，未检出隐球菌。胸片提示：双肺血型播散型肺结核。头MRI示: 双侧小脑半球、脑干、基底节区、颞叶、枕叶多发大小不等类圆形、结节状等T1、短T2信号，边界清楚，周围有水肿，增强后病灶周围见环状强化(见图1)。入院诊断：1颅内多发结核瘤可能2 血型播散型肺结核。予异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、地塞米松治疗1月后，患者带上述药物出院。出院后6个月，患者来院复诊复查头MRI示:与原片相比较：小脑半球病灶较前变小；脑干、基底节区、颞叶、枕叶病灶已消失。(见图2)
图1
图2
2 讨论
在中枢神经系统的结核感染中，最常见的是结核性脑膜炎和脑实质受损，后者又包括了局灶性结核性脑炎和结核瘤[1]，局灶性结核性脑炎、结核瘤、结核性脑脓肿是三个相关的发展过程，也就是结核瘤从未成熟向成熟的发展的过程[2]，孟亚丰[3]周玲[4]等把结核瘤分为未成熟结核瘤和成熟结核瘤。本病例中MRI表现为脑内大小不等的结节病灶，等T1、短T2信号符合成熟结核瘤表现[2]，结核瘤中心呈短T2信号是特征性表现[5]。脑内结核瘤是位于脑实质内具有占位效应的结核性肉芽肿病变。与结核性脑膜炎相比，脑多发结核瘤是相对特殊的临床类型，现在一般认为，脑结核瘤是中枢神经系统 结核感染相对独立的一种临床病理类型。
目前临床诊断中枢神经系统结核感染，主要依靠临床表现、脑脊液、影像学等各项检查。本例病例患者亚急性起病，无结核感染中毒症状，PPD(-),考虑可能与重症结核病患时较多T细胞转移到病变处，以致于较少的T细胞参与皮肤的变态反应所致。本例患者脑脊液正常，考虑可能与其主要病灶位于脑实质内包裹紧密，脑膜无受累，导致蛛网膜下腔内的结核菌素的反应微弱，这也是PCR查结核杆菌阴性的重要原因。本例患者的头MRI检查为诊断提供了重要的信息，并且这种幕下分布为主的特点被认为可能与结核菌沿椎静脉系统向脑内播散有关[6]脑结核瘤应与转移瘤、脑脓肿、胶质瘤、淋巴瘤等相鉴别[4]。患者未发现其他系统肿瘤疾病，且胸片提示：血型播散性肺结核，经抗结核治疗后头MRI复查明显好转，故可排除转移瘤、脑脓肿、胶质瘤、淋巴瘤等的可能。近年来，许多结核病的临床症状及脑脊液改变不典型，临床诊断和鉴别常面临挑战，本例患者无明显中枢神经系统临床表现，仅头颅影像表现较重，临床较少见，给诊断及持续治疗带来一定的困难。
参考文献
[1] A tlas.Magnetic resonance in aging of the brain and spine(fourth edition)[B].USA:Lipp in cottillims＆wilk ins 2009,984-988.
[2] 吴仕科，张亚林，瞿中威，等.中枢神经系统结核的MRI诊断[J].医学影像学杂志,2009,19(7)814-815.
[3] 孟亚丰，李坤成，张念字，等.颅内结核瘤的MRI诊断[J] ......
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