超声在异常多胎妊娠产前诊断中的应用
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[摘要] 目的 通过总结分析异常多胎妊娠的超声表现，提高超声诊断的准确性。方法 回顾性分析2006年4月至2010年6月间在我科行产前超声检查诊断为多胎妊娠并胎儿异常的病例。结果 异常多胎妊娠共计23 例(其中三胎3例)，其中双胎输血综合征5例，双胎之一死宫内6例，联体双胎3例，无头无心畸胎3例，其它6例。结论 多胎妊娠与单胎妊娠有相同的异常类型，也有独特的类型，产前超声是主要的胎儿异常的检查手段，在异常双胎妊娠的产前诊断中具有重要价值。
[关键词] 异常双胎妊娠; 产前超声检查
[中图分类号] R445.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-268-01
1 资料与方法
2006年4月至2010年6月间我院超声科检查的胎儿共20143 例，双胎妊娠348例，三胎妊娠6例，其中异常双胎妊娠20例，异常三胎妊娠3例，孕妇年龄23岁～38岁,孕龄14周～38周。仪器：使用Philips SONOS 5500, Philips IU22, Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～5.0MHz。
孕妇取平卧位，首先确定胎儿个数、羊膜囊数及胎盘数，羊膜分隔带的厚度，然后分别对每一个胎儿按顺序扫查头颅、颜面部、脊柱、盆腔、腹腔、胸腔、四肢，测量胎儿大小，羊水量，胎盘厚度，脐带多普勒血流参数，详细检查胎儿结构情况。所有异常病例经随访或尸检证实。
2 结果
23例异常多胎妊娠具体如下：双胎妊娠共348例，三胎妊娠6例，异常双胎妊娠20例，异常三胎妊娠3例，其中16例为单卵双胎，异常双胎占妊娠总数的0.1%，占双胎妊娠总数的5.75%，异常三胎占三胎妊娠总数的50%。双胎输血综合征5例,无头无心畸胎3例(其中三胎1例)，联体双胎3例，胎儿之一死亡6例(其中三胎1例)，颈部水囊瘤1例，无脑儿并脊柱裂1例，胎儿水肿1例，腹裂并内脏外翻1例，骶尾部畸胎瘤1例，三胎之一纸样儿1例。
表1异常多胎畸形类型及其例数
3 讨论
从本组资料看出，在多胎妊娠中，多种类型的胎儿畸形均可能发生，多胎妊娠与单胎妊娠除具有相同的异常类型外，还具有其特有的异常形式，如双胎输血综合征、联体双胎、无头无心畸胎。本组多胎异常妊娠中，双胎之一死亡居第一位，其次是双胎输血综合征，无头无心畸胎及联体双胎比例也较高。后三种异常是单绒毛膜囊双胎特有的。
双胎输血综合征是指两个胎儿间通过胎盘的血管吻合进行血液输注，从而引起一系列病理生理变化及临床症状，超声诊断依据是：两胎儿性别相同，只有一个胎盘；两胎儿生长参数明显差异：腹围差>20mm，股骨长差>5mm，估计体重差>20%；供血儿羊水过少，膀胱不充盈，贴附于子宫前壁或侧壁；受血儿羊水过多，可出现水肿或有心衰表现如胸腹水、心包积液、三尖瓣反流；脐动脉血流S/D值可增高[1]。本组二例双胎输血综合征分别于孕17周、18周时检查未发现明显异常，22周及23周时两胎儿出现明显差异。因此，双胎妊娠应密切随访，早期检查未发现异常不等于正常。
无头无心畸胎因共用的胎盘内血管相互吻合，当两胚胎之间的动脉压出现不平衡时，即一胎的动脉压明显高于另一胎时，动脉压高的一胎(泵血儿)将血液反向灌注到动脉压低的胎儿(受血儿)，后者在形态结构发生上出现继发性阻断畸形及器官与组织等结构形成减少，最终形成无心畸胎。声像图特点为双胎中一胎发育正常，另一胎表现为以上部身体严重畸形为主，可有下部身体如双下肢等结构。部分无心畸胎上部身体结构难辨，仅表现为一不规则实质性团块回声，内部无内脏器官结构声像图特征。部分无心畸形可显示某些内脏器官。本组中二例仅见严重水肿的下半身，未见上半身；另一例可见不规则的头，颜面部结构不清，躯干及四肢皮下明显水肿，颈部见一6×7cm的水囊瘤，左上肢短小。因无心畸胎儿不具备完整的胎儿结构，检查时要注意不要将无心儿误认为胎盘或胎儿肿物，或将其认为是双胎之一死亡。动态追踪并结合多普勒检测，可以提高诊断准确率。无心畸胎可随孕周增加而长大，且其脐带常为单脐动脉，脐动脉及脐静脉内血流方向与正常胎儿相反，呈现为脐动脉血流由胎盘流向胎体，脐静脉血流由胎体流向胎盘，这可与死胎相鉴别并为受血儿提供诊断依据。
联体双胎有对称性与不对称性联胎，对称性联胎根据联体部位不同分为头部联胎、胸部联胎、脐部联胎和双头并体联胎等。不对称性联胎两胎的大小不一，排列也不一，小的一胎又称为寄生胎。本组中3例均为对称性联体双胎，一例为头颈胸部联体，一胎合并单心房单心室，另二例为胸部联体。检查中双胎间未见羊膜隔，且两胎儿非常靠近，在宫内的相对位置无改变时应注意排除联体双胎的可能。
近年来，随着促排卵药物及辅助生育技术的应用，多胎妊娠的发生率也明显增加。由于多胎妊娠异常发生率明显高于单胎妊娠[2]，因此多胎妊娠的产前检查显得尤其重要。因多胎妊娠的特殊性，如宫内胎儿活动空间受限、身体相互遮挡、干扰等影响，使多胎妊娠较单胎妊娠超声检查更困难。我们应加强对多胎妊娠及其特殊性的认识，注意把握检查的最佳孕周进行胎儿超声检查，尽量在孕中期检查，要全面扫查，特别应注意每个胎儿有各自的头部、脊柱、胸腹部、心脏、四肢，胎儿间大小的差异、胎儿下腹部的发育情况以及中枢神经系统的筛查，胎动时胎儿是否互相牵连等，以减少漏诊和误诊，对异常多胎妊娠作出较早较准确的诊断，为临床处理提供诊断依据。超声检查是重要的产前诊断手段，在异常多胎妊娠的产前诊断中具有重要价值。 ......
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