重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的监护
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[摘要] 对31例重症急性胰腺炎(ASP)并发多器官功能障碍综合征(MODS)病人进行回顾性分析，认为早期加强肺保护及管理、警惕肾功能不全、严密监测血流动力学、凝血功能等各项指标变化，可以早期发现多器官功能障碍综合征，采取相应的措施可中断或逆转其病理变化。
[关键词] 重症急性胰腺炎； 多器官功能障碍综合征； 监测
[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515(2011)-01-075-01
护理多器官功能障碍综合征是指急性疾病过程中同时或序贯继发2个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭[1]。重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的病死率很高。我科2005年1月至2008年10月共收治ASP并发多器官功能障碍综合征31例，笔者对其进行回顾性分析，旨在从重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的监测和护理环节上提出积极措施，从而预防和早期发现多器官功能障碍综合征，降低其发生率和病死率。
1 临床资料
1.1 一般资料
31例中，男24例、女7例，年龄18～73岁，平均44.6岁。MODS发生时间在ASP发病的同时或3～7d内。器官功能障碍的诊断标准采用1995年10月庐山召开的全国危重重急救医学学术会议上的诊断标准。31例中2个器官功能障碍7例，3个18例，4个6例。各器官功能不全出现的频率及首发功能障碍的器官详见表1。
表131例器官功能障碍出现频率及首发情况
1.2 治疗方法
31例病人入ICU后根据病情均给予激素(甲基强的松龙或地塞米松)、抗生素、善得定、给氧及维持水、电解质、酸、碱平衡等治疗，出现器官功能障碍时予以相应的处理，其中有13例因出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)给予机械通气治疗，3例行连续肾替代治疗(CRRT)。
1.3 结果
病人在ICU住院1～116d，平均12.9d。病情好转转入他科继续治疗16例，因病情恶化及其它原因放弃治疗7例，死亡8例，病死率25.8%。累及的器官数与病死(病情恶化)率呈正相关，累及2个器官的病死率为28.6%、3个器官为38.9%、4个器官为100%。
2 监护
2.1 早期加强肺保护及管理
2.1.1 低氧血症的观察及护理 对重症急性胰腺炎病人均持续监测脉博氧饱和度(SPO2)，如发现SPO2低于0.90，立即进行血气分析，并给予面罩加压给氧，氧流量6～10L/min，如果病人低氧血症不能改善，应果断进行机械通气。本组有13例病人给予机械通气治疗。在使用机械通气后2～13d改为面罩给氧过渡到鼻导管给氧，病情稳定后转入他科。
2.1.2 加强呼吸道管理保持气道通畅 鼓励病人排痰，在病情许可的情况下予翻身拍背协助排痰，1次/2～4h。应用呼吸机时注意加温湿化，湿化量维持在250-300ml/24h，及时及痰，对严重缺氧病人在吸痰前后可给纯氧2～3min，以保证氧供，尽量缩短吸痰时间(每次吸痰时间不超过15s)。确保气管导管在位有效。
2.1.3 心理护理 对行气管插管或气管切开的病人，由于吾言交流困难，我们教病人用非语言交流法如用文或手势进行交流，且主动与病人交流以消除其孤独焦躁的心理，使病人积极配合治疗。
2.2 警惕肾功能不全及CRRT的护理
2.2.1 肾功能的观察 严密观察病人尿量、肾功能及血电解贡的变化。必要时记录每小时尿量，发现异常及时通知医生。
2.2.2 CRRT治疗期间的护理 注意保持血管通路；注意预防局部感染、出血及导管滑脱，操作中注意无菌，严格消插管处的皮肤及外双腔管管口，无菌敷料，1次/d。本组26例肾功能障碍病人中4例行CRRT治疗均未发生护理并发症。
2.3 血流动力学监测及护理 24h连续动态监护病人神志、意识、皮肤色泽、休温和周围动脉博动频率、强度，心律及血压，必要时通过气囊漂浮导管连续监测心排量和血压，发现异常予相应的处理，注意输液的速度主量，避免增加心脏负荷。本组31例均进行无创血流动力学指标监测，其中2例用漂浮导管监测，及时发现及纠正了病人共发生的4次心功能不全。
2.4 凝血功能监测及护理 观察病人有无出血情况，如牙龈出血、皮肤瘀点、瘀斑及腹腔内出血等，发现可疑迹象，立即进行凝血功能系统检查，对确诊为凝血功能障碍者在进行口腔护理时动作轻柔，防止穿刺部位出血，有腹腔内出血的病人应记录出血量。本组6例凝血障碍病人中2例发生腹腔出血。1例血小板最低达2.1×109/L，我们均通过严密观察腹痛情况及腹腔引流液的颜色、量，为医疗提供了资料并按医嘱采取止血措施后达到止血效果。
3 讨论
3.1 重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的发病机制多认为异常激活的胰酶造成自身损害的同时，也激活了机体内炎症细胞，引起全身过度炎症反应综合征，释放大量的炎症介质和细胞因子，引起多器官障碍。此过程是一个连续、进展性的动态过程且病死率高，及时预防以期中断或逆转其病理变化是治疗ASP的关键[2]。本组31例虽均并发MODS，但其中16例病情好转乃至痊愈。
3.2 本结果显示1例病人中肺功能不金的发生率达100%，以肺功能不全为首发器官者占58.1%，肺功能不全的发生不但使原发病难以控制，而且可进一步促使其他重要器官发生急性衰竭，最终导致死亡。本组16例病情好转的病人中13例因得到及时观察，使用了机械通气，3例早期给予高流量面罩给氧使病情好转。因此，密切观察、及早发现肺功能不全 ......
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