胸腔镜手术治疗肺边缘肿瘤在基层医院开展应用体会
[摘要] 目的 探讨基层医院应用胸腔镜手术治疗肺叶边缘肿瘤的可行性与手术方法，并评估其临床应用价值。方法 回顾分析2005年9月至2010年12月为22例肺叶边缘肿瘤患者行胸腔镜手术的临床资料。结果 21例胸腔镜手术获成功，1例肺肿瘤患者快速病理示恶变遂中转开胸切除左上肺叶及纵膈淋巴清扫，无术后出血、漏气、积液等并发症发生。平均手术时间136min，术中平均出血210ml，术后平均住院8.5d。随访1~2年，患者恢复好、未复发。结论 胸腔镜手术安全、可靠，患者创伤小，康复快，疗效确切，尤其适于肺叶边缘早期癌及良性疾病患者。
[关键词] 肺叶边缘肿瘤； 胸腔镜； 楔形切除
[中图分类号] R56[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-090-01
随着医疗器械的改进、手术技术的成熟和经验的积累，胸腔镜手术已逐渐用于治疗肺占位性疾病，2005年9月至2010年12月我院为22例肺叶边缘肿瘤患者行胸腔镜手术，疗效满意。现报道如下。
1资料与方法
1. 1 临床资料本组22例中男14例，女8例，年龄19～58岁，平均37. 5岁，其中肺错构瘤11例，肺结核灶5例，脂肪瘤3例，肺炎性假瘤2例，早期肺癌1例。术前均常规行肺CT或强化CT检查，明确病变部位、大小、深度及占位类型。并行心电图、胸片、肺功能、腹部B超及各项化验检查，以排除肝脏、腹主动脉淋巴结等其他部位转移、浸润，以及心肺肝肾等脏器功能不全而无法耐受手术者。
1.2手术方法
患者术前留置尿管，采用双腔气管插管全身麻醉，取健侧卧位，健侧肺单肺通气后，于患侧腋中线第7、8肋间穿刺直径1.0 cm Trocar作置镜孔，放入胸腔镜，于腋前线第4、5肋间和腋后线第6、7肋间各穿刺直径1.0～1.5cm Trocar作操作孔，放入操作器械，在胸腔镜监视下探查，明确有无肺部和纵膈转移、浸润及肿瘤位置，必要时结合术前肺CT片定位，或伸入食指触摸探查瘤体，定位肿瘤后，“8”字缝合瘤体边缘肺组织将肿瘤牵起，以利操作，然后用切开缝合器楔形切除肿瘤，在肺部楔形成角处缝合1～2针预防出血及漏气，切除的标本放入无菌手套经穿刺孔取出，立即送快速病理检查，结果示肺错构瘤11例，肺结核灶5例，脂肪瘤3例，肺炎性假瘤2例；早期肺癌1例(向家属交代后中转开胸行左上肺叶切除及纵膈淋巴清扫术，术后病理回报为早期鳞癌，无淋巴结转移)。术后肺全部复张，引流管于术后3～4天拔除，痊愈出院，术后随访1～2年未复发。
2结果
手术均获成功，1例中转开胸，无残端出血、漏气、胸腔积液等并发症发生。手术时间50～260min，平均136min，术中出血100～500ml，平均210ml，术后无一例应用止痛药，均于麻醉清醒后恢复饮食，下地活动。术后住院5～10d，平均8.5d。出院后定期拍胸片复查。随访1～2年，患者恢复好、未复发，早期肺癌患者存活，未发现其他脏器转移。
3讨论
近年随着胸腔镜技术的应用与发展及在基层医院的普及，胸腔镜被越来越多地用于治疗肺占位性疾病。肺叶边缘良性肿瘤是胸外科最常见的疾病之一，患者隐匿起病、病情不重，近年随着医疗器械更新普及和患者健康意识增强，肺叶边缘良性肿瘤越来越早被发现，胸腔镜下肿瘤切除术创伤轻，危险较小，是目前处理肺叶边缘良性肿瘤的最好术式。我们认为，术中切除处应至少距肿物边缘0.5cm以上，以免肿物残留，在肺部楔形成角处缝合1～2针预防出血及漏气，术中应常规送快速病理检查，明确病变性质，避免误诊、漏诊，进而指导下一步治疗如改变术式等。本组1例快速病理示肺鳞癌，因我院为基层医院，当时技术不成熟，器械欠完备，遂在胸腔镜监视下，连接两操作孔切开，中转开胸切除左上肺叶及清扫纵膈淋巴结。
胸腔镜在肺部手术的应用，可探查发现肺、胸膜的转移病灶，还可行多种肺脏疾病的治疗，我国已有很多学者开展胸腔镜肺癌根治术，并在提高恶性肿瘤切除的彻底性和手术安全性上积累了一定经验。胸腔镜手术治疗早期肺癌已成为肿瘤医师的共识，但用于进展期肺癌尚有争议，主要在于胸腔镜手术能否达到与开胸手术相当的根治效果。我们认为基层医院开展胸腔镜肺肿瘤手术还应以良性疾病为主，因恶性肿瘤胸腔镜下根治在基层医院还有一定的难度，尚不能完全满足无瘤技术的要求，可能会引起肿瘤细胞残留、扩散，如开展恶性肿瘤手术，应尽量限制在早期，必须遵循肿瘤根治术的原则，标本装入标本袋中，术中器械切勿触碰肿瘤，术区及切口用无菌蒸馏水彻底冲洗，以预防和减少切口肿瘤种植的发生。
我们认为，只要严格掌握手术适应症，术中谨慎、仔细操作，胸腔镜肺楔形切除手术在基层医院切实可行，其良性病例和早期肺癌的手术适应症与开胸手术相似，且具有患者创伤小、胸壁损伤轻、术后康复快、并发症少、住院时间短等优点，安全实用，效果满意，具有很好的临床应用价值。因进展期肺癌存在潜在的病灶与周围组织浸润的可能，有些淋巴结的清扫存在视角盲区及技术问题，器械要求更高，操作难度更大，基层医院应谨慎施行。
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