初诊2型糖尿病患者心理性胰岛素抵抗原因分析与对策(1)
[关键词] 初诊2型糖尿病 ; 心理性胰岛素抵杭; 原因分析; 对策
[中图分类号] R781.6+4 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-106-01
随着糖尿病的发病率逐年上升，初诊2型糖(T2DM)患者平均B细胞功能已丧50%左右。对于新诊断的非肥胖2型糖尿病患者，如果发现空腹血糖较高，有主张尽早使用胰岛素治疗，以减轻高血糖对胰岛B细胞的毒性作用[1]。祝方、纪力农[2]等研究表明短期胰岛素强化治疗可以延长T2DM自然病史的早期阶段。赵树玉[3]等研究表明通过对尽早给予胰岛素强化治疗控制血糖，那些“休眠”的胰岛B细胞功能被“唤醒”，进而可部分改善或恢复胰岛B细胞功能.糖尿病治疗焦点不再仅仅集中在降糖或胰岛素抵抗，逆转胰岛B细胞功能不全已成为目前治疗的主要目标。但无论是医生或是患者在接受胰岛素治疗都十分勉强，这种尽量延迟胰岛素治疗时间的心理障碍被定义为“心理性胰岛素抵抗”(PIR)。本文就初诊2型糖尿病患者应用胰岛素治疗存在的各种心理问题及对策分析如下。
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1 产生PIR的原因
1.1患者方面的因素
1.1.1初诊2型糖尿病患者常见的不良心理特征
赵真[4]研究结果表明T2DM合并心理障碍者病程明显延长，病情明显加重。大多初诊T2DM的患者表现为以下几种不良心理特征。①震惊②疑问③烦恼恐惧心理：有调查显示初诊糖尿病人，均显现烦恼恐惧心理[5]。④绝望悲观：由于治愈的可能性小，因此对治疗丧失了信心。5焦虑紧张心理：当患者第一次听到自己将用胰素治疗时 72.3%以上的人心理反应是负面的 表现为焦虑紧张 甚至痛苦或恐慌[6]。
1.1.2担心成瘾 成瘾是初诊糖尿病患者拒绝或擅自终止胰岛素治疗的主要原因。
1.1.3 担心低血糖 由于用药过程中易伴发低血糖，因此，患者对使用胰岛素具有恐惧心理。
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1.1.4 担心注射不便和注射错误 初诊患者由于胰岛素注射知识缺乏，对胰岛素的剂量、剂型、抽取刻度和次序容易混淆，怕用错、过量或不足。范紫香、陆泽元等人针对有胰岛素治疗适应征的2型糖尿病患者进行提问，58%不愿意接受胰岛素治疗的患者中，63.8%的人担心注射及携带不便影响生活质量[7]。
1.1.5 担心经济费用增加 应用胰岛素的患者，通常长效+速效同时使用，再加上口服降糖药物等费用每月约千元，对经济条件差的患者是一笔沉重的负担。
1.1.6 担心社交障碍 由于注射胰岛素需要定时用药，常因注射胰岛素不敢出门、旅游、走亲访友、参加各种活动。
1.2医生方面的因素 害怕被患者拒绝,患者的态度影响医护人员的决策，诸如患者治疗依从性差等。医护人员因害怕失去或疏远患者、担心患者愤怒等均会促进PIR的产生。部分医护人员也怀疑胰岛素的治疗效果，或是反将胰岛素治疗作为糖尿病治疗的最终办法，有的医护人员甚至当做促进患者自我管理的一种“威胁”手段。认为应用胰岛素是患者病情加重的表现。目前还有很多医护人员认为出现口服降糖药失效后或者是患者主动表示接受时才考虑应用胰岛素,还有一些医护人员则在患者出现急、慢性并发症后才选用胰岛素。
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2对策
2.1针对患者原因的对策
2.1.1 心理护理 DM是一种心身疾病，治疗上应综合考虑，整体治疗[8]。心理护理应本着交往的、启迪的、有针对性的、自我护理及服务性的原则，因人施互[9]。应针对病人的心理，用亲切、诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的护患关系，以宣泄法使患者发泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛盾心理，请恢复较好的患者介绍经验，消除患者悲观、愤怒和失望的心理树立战胜疾病的信心。认真倾听患者提出的疑虑给予解答或心理疏导，使其产生信任感，共同建立一种指导合作型或参与型的护患关系[10]。在必要时调整治疗方案和(或)自己与患者的关系，实际上医护人员是影响患者依从性的最重要因素之一，缺乏人性化，不能倾听患者诉说和在医患关系中缺乏热情都会影响到患者治疗的依从性。
2.1.2 针对担心成瘾的护理 应耐心告知早期使用胰岛素强化治疗，将会迅速消除高血糖毒性，有利于修复胰岛功能，甚至恢复对饮食治疗的反应性。让患者认识到胰岛素是人体必须一种激素，外源性胰岛素补充是治疗糖尿病的必要途径，也是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。没有胰岛素人就不能生存，绝对不是有害无益的“毒品”，消除患者思想顾虑，使其主动接受和配合治疗。
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2.1.3 预防低血糖的对策 明确告知患者胰岛素治疗最危险的并发症就是低血糖，同时护理人员让患者及家属掌握预防低血糖发生的知识和措施，如使患者了解发生低血糖的症状(如头晕、心慌、乏力、手抖、出汗，饥饿感)及处理措施(立即喝糖水或进食)，外出时随身携带糖尿病急救卡和含糖食物以备急用等。对于使用胰岛素治疗的独居老人防止夜间低血糖的发生。
2.1.4 担心注射不便或错误的对策 (1)采用一对一教育方式示范，特别是首针注射时教员亲自指导，能够减轻患者的紧张情绪，消除患者的抵抗心理[11]。对于特别紧张的患者教员要握着患者的手使患者尽快掌握Rl专用注射器使用方法。(2)让其及家属明白注射时掌握好“三准一注意”，即时间准、剂量准、剂型准，注意注射部位。(3)指导患者及家属按照操作规程进行无菌操作并说明注射常用部位，对于使用中、长效胰岛素的患者最好臀部注射，并在一段时间内固定一个解剖区域轮流注射,避免长期在同一部位注射，造成局部吸收不良。
2.1.5针对经济费用增加的对策 向患者介绍各项前瞻性糖尿病研究结果，即胰岛素强化治疗有利于降低并发症的发生率，使患者深信使用胰素有效控制血糖是自身长远健康的最大投资。
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2.1.6 担心社交障碍的对策 根据患者的具体情况，可采用睡眠前基础胰岛素注射或每日一次胰岛素注射的治疗方式，减少对患者生活的影响。可使用易携带的胰岛素笔。告诉患者对胰岛素治疗步骤熟悉掌握后，完全可以自如的应对生活，恢复患者自我控制。
2.2 针对医生方面的对策 PIR存在于医患双方，医护人员应加强对胰岛素治疗相关知识和经验的积累，澄清自身和患者的理解误区，避免因自身知识不足或认识不够对患者治疗护理时产生误导。将胰岛素治疗时机一再延误，任由高血糖长期存在的保守做法已遭到摒弃[12]，努力营造良好的接受胰岛素的环境，及时对患者产生PIR的原因进行识别，有针对性地采取预防或干预措施，提高患者的生活质量。
3 健康教育健康教育是在医疗、预防、康复和护理之中，通过有组织、有计划、有目标的教育活动，使患者能够建立健康意识，主动参与治疗与康复的全过程[13]。李颖等[14]认为健康教育在提高患者治疗满意度、改善生活质量方面起着不可替代的作用。它是现代综合治疗中一个重要的组成环节，是治疗糖尿病的各项基本措施之一。对门诊病人由专职糖尿病教育护士对患者实施个体化教育；对住院病人采取小组教育，由糖尿病专科护士、资深内分泌医师每周集体上课一次，每次1h，讨论 20 -30min；出院病人给予电话咨询服务[15]。设立糖尿病教育的场所，组织患者交流，对有胰岛素心理抵抗的患者进行认真分析，有计划、有组织地进行定期的健康教育、个性化的指导，开通电话咨询服务，让患者充分认识到胰岛素治疗的优点，使更多的糖尿病患者愉快地接受胰素治疗。, http://www.100md.com(袁红)
[中图分类号] R781.6+4 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-03-106-01
随着糖尿病的发病率逐年上升，初诊2型糖(T2DM)患者平均B细胞功能已丧50%左右。对于新诊断的非肥胖2型糖尿病患者，如果发现空腹血糖较高，有主张尽早使用胰岛素治疗，以减轻高血糖对胰岛B细胞的毒性作用[1]。祝方、纪力农[2]等研究表明短期胰岛素强化治疗可以延长T2DM自然病史的早期阶段。赵树玉[3]等研究表明通过对尽早给予胰岛素强化治疗控制血糖，那些“休眠”的胰岛B细胞功能被“唤醒”，进而可部分改善或恢复胰岛B细胞功能.糖尿病治疗焦点不再仅仅集中在降糖或胰岛素抵抗，逆转胰岛B细胞功能不全已成为目前治疗的主要目标。但无论是医生或是患者在接受胰岛素治疗都十分勉强，这种尽量延迟胰岛素治疗时间的心理障碍被定义为“心理性胰岛素抵抗”(PIR)。本文就初诊2型糖尿病患者应用胰岛素治疗存在的各种心理问题及对策分析如下。
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1 产生PIR的原因
1.1患者方面的因素
1.1.1初诊2型糖尿病患者常见的不良心理特征
赵真[4]研究结果表明T2DM合并心理障碍者病程明显延长，病情明显加重。大多初诊T2DM的患者表现为以下几种不良心理特征。①震惊②疑问③烦恼恐惧心理：有调查显示初诊糖尿病人，均显现烦恼恐惧心理[5]。④绝望悲观：由于治愈的可能性小，因此对治疗丧失了信心。5焦虑紧张心理：当患者第一次听到自己将用胰素治疗时 72.3%以上的人心理反应是负面的 表现为焦虑紧张 甚至痛苦或恐慌[6]。
1.1.2担心成瘾 成瘾是初诊糖尿病患者拒绝或擅自终止胰岛素治疗的主要原因。
1.1.3 担心低血糖 由于用药过程中易伴发低血糖，因此，患者对使用胰岛素具有恐惧心理。
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1.1.4 担心注射不便和注射错误 初诊患者由于胰岛素注射知识缺乏，对胰岛素的剂量、剂型、抽取刻度和次序容易混淆，怕用错、过量或不足。范紫香、陆泽元等人针对有胰岛素治疗适应征的2型糖尿病患者进行提问，58%不愿意接受胰岛素治疗的患者中，63.8%的人担心注射及携带不便影响生活质量[7]。
1.1.5 担心经济费用增加 应用胰岛素的患者，通常长效+速效同时使用，再加上口服降糖药物等费用每月约千元，对经济条件差的患者是一笔沉重的负担。
1.1.6 担心社交障碍 由于注射胰岛素需要定时用药，常因注射胰岛素不敢出门、旅游、走亲访友、参加各种活动。
1.2医生方面的因素 害怕被患者拒绝,患者的态度影响医护人员的决策，诸如患者治疗依从性差等。医护人员因害怕失去或疏远患者、担心患者愤怒等均会促进PIR的产生。部分医护人员也怀疑胰岛素的治疗效果，或是反将胰岛素治疗作为糖尿病治疗的最终办法，有的医护人员甚至当做促进患者自我管理的一种“威胁”手段。认为应用胰岛素是患者病情加重的表现。目前还有很多医护人员认为出现口服降糖药失效后或者是患者主动表示接受时才考虑应用胰岛素,还有一些医护人员则在患者出现急、慢性并发症后才选用胰岛素。
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2对策
2.1针对患者原因的对策
2.1.1 心理护理 DM是一种心身疾病，治疗上应综合考虑，整体治疗[8]。心理护理应本着交往的、启迪的、有针对性的、自我护理及服务性的原则，因人施互[9]。应针对病人的心理，用亲切、诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的护患关系，以宣泄法使患者发泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛盾心理，请恢复较好的患者介绍经验，消除患者悲观、愤怒和失望的心理树立战胜疾病的信心。认真倾听患者提出的疑虑给予解答或心理疏导，使其产生信任感，共同建立一种指导合作型或参与型的护患关系[10]。在必要时调整治疗方案和(或)自己与患者的关系，实际上医护人员是影响患者依从性的最重要因素之一，缺乏人性化，不能倾听患者诉说和在医患关系中缺乏热情都会影响到患者治疗的依从性。
2.1.2 针对担心成瘾的护理 应耐心告知早期使用胰岛素强化治疗，将会迅速消除高血糖毒性，有利于修复胰岛功能，甚至恢复对饮食治疗的反应性。让患者认识到胰岛素是人体必须一种激素，外源性胰岛素补充是治疗糖尿病的必要途径，也是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段。没有胰岛素人就不能生存，绝对不是有害无益的“毒品”，消除患者思想顾虑，使其主动接受和配合治疗。
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2.1.3 预防低血糖的对策 明确告知患者胰岛素治疗最危险的并发症就是低血糖，同时护理人员让患者及家属掌握预防低血糖发生的知识和措施，如使患者了解发生低血糖的症状(如头晕、心慌、乏力、手抖、出汗，饥饿感)及处理措施(立即喝糖水或进食)，外出时随身携带糖尿病急救卡和含糖食物以备急用等。对于使用胰岛素治疗的独居老人防止夜间低血糖的发生。
2.1.4 担心注射不便或错误的对策 (1)采用一对一教育方式示范，特别是首针注射时教员亲自指导，能够减轻患者的紧张情绪，消除患者的抵抗心理[11]。对于特别紧张的患者教员要握着患者的手使患者尽快掌握Rl专用注射器使用方法。(2)让其及家属明白注射时掌握好“三准一注意”，即时间准、剂量准、剂型准，注意注射部位。(3)指导患者及家属按照操作规程进行无菌操作并说明注射常用部位，对于使用中、长效胰岛素的患者最好臀部注射，并在一段时间内固定一个解剖区域轮流注射,避免长期在同一部位注射，造成局部吸收不良。
2.1.5针对经济费用增加的对策 向患者介绍各项前瞻性糖尿病研究结果，即胰岛素强化治疗有利于降低并发症的发生率，使患者深信使用胰素有效控制血糖是自身长远健康的最大投资。
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2.1.6 担心社交障碍的对策 根据患者的具体情况，可采用睡眠前基础胰岛素注射或每日一次胰岛素注射的治疗方式，减少对患者生活的影响。可使用易携带的胰岛素笔。告诉患者对胰岛素治疗步骤熟悉掌握后，完全可以自如的应对生活，恢复患者自我控制。
2.2 针对医生方面的对策 PIR存在于医患双方，医护人员应加强对胰岛素治疗相关知识和经验的积累，澄清自身和患者的理解误区，避免因自身知识不足或认识不够对患者治疗护理时产生误导。将胰岛素治疗时机一再延误，任由高血糖长期存在的保守做法已遭到摒弃[12]，努力营造良好的接受胰岛素的环境，及时对患者产生PIR的原因进行识别，有针对性地采取预防或干预措施，提高患者的生活质量。
3 健康教育健康教育是在医疗、预防、康复和护理之中，通过有组织、有计划、有目标的教育活动，使患者能够建立健康意识，主动参与治疗与康复的全过程[13]。李颖等[14]认为健康教育在提高患者治疗满意度、改善生活质量方面起着不可替代的作用。它是现代综合治疗中一个重要的组成环节，是治疗糖尿病的各项基本措施之一。对门诊病人由专职糖尿病教育护士对患者实施个体化教育；对住院病人采取小组教育，由糖尿病专科护士、资深内分泌医师每周集体上课一次，每次1h，讨论 20 -30min；出院病人给予电话咨询服务[15]。设立糖尿病教育的场所，组织患者交流，对有胰岛素心理抵抗的患者进行认真分析，有计划、有组织地进行定期的健康教育、个性化的指导，开通电话咨询服务，让患者充分认识到胰岛素治疗的优点，使更多的糖尿病患者愉快地接受胰素治疗。, http://www.100md.com(袁红)