43例剖宫产术中大出血原因和处理方法探讨
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[摘要] 目的 分析剖宫产术中大出血发生的主要原因和相应的处理方法，及早发现和诊断产后出血，降低产妇的死亡率。方法 对2009年5月 - 2011年1月来我院进行剖宫产术中43例大出血患者的病例资料进行回顾性分析。结果 43例剖宫产大出血术中出血量 <1 000 mL 23 例 ,占53.5 %;1 000～2 000 mL 14 例,占32.6%; >2000 mL 6 例,占14.0 %。宫缩乏力 19 例 ,占 44.2 %;胎盘因素 14 例 ,占 32.6 %;子宫切口裂伤10例,占 23.3 %。结论 剖宫产术中出血的原因有很多，其中，宫缩乏力、胎盘因素和子宫切口裂伤是主要原因。术中正确使用宫缩剂、及时缝合和压迫止血可减少出血，降低孕产妇死亡率；术前识别出血的高危因素，有助于减少产后出血的发生。
[关键词] 剖宫产; 大出血; 原因分析; 处理方法
[中图分类号] R713.4+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515(2011)-04-257-01
产后出血是分娩期严重并发症,其发生率占分娩总数的2 %～3 % ,居我国目前孕产妇死亡原因的首位。剖宫产手术是解决难产的有效措施,但术中大出血是最常见且重要的并发症,处理不及时或措施不力均可威胁产妇生命。本文通过分析我院近2年剖宫产术中大出血的原因,探讨减少剖宫产术中大出血的对策，以总结经验，提高产科质量。现分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机则取本院2009 年5 月- 2011 年1月在本院分娩的孕妇2402例,其中剖宫产1200例,剖宫产率49.9%。剖宫产术中大出血43例,占3.56 %;产妇年龄18～39岁,平均年龄27岁;孕周35～43周,平均孕周39周;初产妇32 例,经产妇11例,无一例死亡。
1.2 术中出血量的测量及判定标准 记录产道内积血量、负压瓶内血量,以及所有纱布称重共同计为剖宫产术中出血量。胎儿娩出后24h 内阴道出血≥500 mL 者为产后出血。
1.3 统计学方法 采用χ2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
43 例大出血中,出血量<1000mL23例,占526%; 1000～2 000 mL16例,占33.3%;>2 000 mL 6 例,占14.0%。本组术中出血原因及出血量详见表1。①宫缩乏力19例,占44.2% (19/43)。其中子宫过度膨胀7 例(双胎1例,羊水过多1例,巨大儿5例) ,妊高征2 例,子宫畸形1例,瘢痕子宫4例,胎盘早剥1例,妊娠合并子宫肌瘤1例,产程延长或停滞3 例。②胎盘因素14例,占32. 6 %(14/ 43)。其中前置胎盘9 例,胎盘粘连3例,合并植入1例,副胎盘1例。③子宫切口裂伤10例,占23.3 %。其中第二产程胎头深陷4 例,瘢痕子宫3例,早产子宫下段扩展差1例,巨大儿2例。④无凝血功能障碍所致术中出血。
表157 例患者术中出血原因及出血量
3 讨论
3.1 剖宫产术中大出血原因
本组43 例大出血主要以宫缩乏力和胎盘因素为主,其次为子宫切口裂伤。由于对基础疾病如胎盘早剥、前置胎盘、重度妊高征、严重感染等的重视,及时诊断和治疗,以及充分地术前准备,本院近2年内无1例孕产妇因凝血功能异常发生产后出血。宫缩乏力是产后出血的首要因素,本组占剖宫产术中出血的44.2%。本组胎盘因素在剖宫产出血原因中占32. 6%。分析其原因,可能与以下因素有关: ①当前置胎盘种植在子宫下段前壁时,在此处切开子宫易损伤胎盘; ②胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力收缩,既不能使附着胎盘完全剥离,又不足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合,故发生术中大出血。子宫切口裂伤共占本院剖宫产术中出血的23.3% ,常见于:子宫下段横切口过小、过低;胎头过大、过低、深定,致胎头娩出困难而强行用力,不仅损伤宫颈及子宫下段,亦有损伤至子宫上部,甚至达圆韧带处者;产程延长、局部受压,组织水肿变脆等使其裂伤。其次是宫壁切口处粗大曲张血管被切断,或切口处附着胎盘,或右旋偏斜的子宫未扶正,切口伤及左侧子宫动静脉等等。
3.2 剖宫产手术中出血的防治
3.2.1 子宫收缩乏力出血的处理
子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素，加强子宫收缩至关重要。子宫收缩乏力的防治主要从以下几个方面入手：①产程监护采取产程图及时发现异常产程,积极处理,避免产程延长。②选择适当的手术时机,尽可能在临产后才行剖宫产术。③术前予10% GS20 mL+10 %葡萄糖酸钙10 mL 静脉缓推,增强子宫收缩力,预防术中产后出血。④术中术后加强宫缩。当胎儿娩出后子宫肌壁注射催产素20U ,如子宫下段收缩差,注射麦角新碱(高血压、子痫前期及有其他潜在心血管疾病者禁用),必要时米索前列醇或卡孕栓舌下含服,温盐水纱布持续按摩子宫,这样可使宫腔内血窦迅速闭合,达到止血目的。
3.2.2 胎盘因素引起出血的防治
胎盘因素尤其是前置胎盘在剖宫产出血原因中显得越来越突出。前置胎盘者术前均应行B 超检查,了解胎盘有无植入、种植部位,选择子宫切口时要避开胎盘,避免切断胎盘,胎儿娩出后可待胎盘自然剥离,如胎盘部分剥离出血则应人工徒手剥离,使其完整娩出,纱布试净宫腔。胎盘粘连剥离后胎盘附着面常发生出血,用宫缩剂后多可凑效。徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密而不易剥离,牵拉脐带时子宫与胎盘一起内陷,应考虑胎盘植入,停止操作,考虑子宫切除。局部小面积胎盘植入,植入部位可行楔行切除缝合。若是完全植入,不出血,无子女者可行保守治疗;有出血或已有子女者可行子宫次全切除术。本组有一例胎盘植入出血不止患者,行子宫次全切除。对剥离面的活动性出血应立即用凝血酶纱布填塞宫腔,压迫胎盘剥离处,待一切就绪后,活动性出血处采用“8”字缝扎,在确定无明显活动性出血点时,尽快缝合子宫切口,恢复子宫的原有解剖结构,有助于子宫收缩,达到止血效果。胎盘早剥患者多为急诊入院,故应注意尽早发现、尽早处理。一旦发生子宫卒中,应输新鲜血,维持充足的血容量;在加强宫缩治疗无效时,应及时结扎双侧子宫动脉上行支或加扎卵巢动脉与子宫动脉吻合支或双侧髂内动脉,用宫腔纱条填塞法止血。处理无效,立即行子宫次全切术。
3.2.3 子宫切口裂伤的防治
正确掌握手术时机,子宫切口位置适当,子宫下段的切口大小应足够胎头顺利娩出,切口处遇有曲张大血管,应先结扎切断。作切口前,常规扶正右旋子宫,以免切口偏于一侧而伤及子宫壁较大血管。在未临产行选择性剖宫产时若下段较窄,切口两端可向上翘,以延长切口长度,若有撕裂,迅速用卵圆钳夹持切口缘,辨清撕裂部位,恢复原解剖结构,遇到血管出血处,先行单独缝扎再缝合裂口远端,注意勿损伤周围组织,特别是输尿管。切口两端缝合应在其外侧0.5cm 处开始,防止血管回缩。产程长、下段菲薄者为防推膀胱腹膜反折时致下段静脉丛出血或切口撕裂,可不剪开膀胱腹膜反折,于其上方1 cm处作切口以避免子宫下段出血 ......
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