髋臼骨折的手术治疗
[摘要] 目的 回顾总结髋臼骨折的手术治疗。方法 收集近5年来手术治疗髋臼骨折的病例61例进行临床分析。结果 61例髋臼骨折中手术切口全部一期愈合，解剖复位33例(54.1%)，满意24例(39.3%)，差4例(6.6%)。功能恢复优34例(55.7%)，良15例(24.6%)，可9例(14.8%)，差3例(4.9%)。术后并发症：①异位骨化3例(4.9%)，②股骨头坏死1例(1.6%)，③术后并发坐骨神经损伤2例(3.3%)，④创伤性关节炎5例(8.2%)，⑤股神经损伤1例(1.6%)。⑥下肢深静脉血栓0例(0%)。结论 没有一个理想的手术入路适应所有的髋臼骨折，由于髋臼的解剖特点，使其不同部位的暴露需要不同的入路，术前要全面仔细地分析患者的X线片、CT片及可能有的三维成像片。复杂髋臼骨折手术治疗效果优于保守治疗。
[关键词] 髋臼骨折； 手术治疗
[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-116-01
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髋臼骨折是关节内骨折，多为高能量损伤、位置深，解剖关系复杂，过去多采取牵引等非手术治疗，效果不理想。近年来随着对髋臼骨折的认识，内固定材料、手术器械的改进和发展，手术治疗髋臼骨折越来越被广泛接受。自2006年01月～2010年12月，我院手术治疗61例髋臼骨折，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男39例，女22例，年龄16～68岁，平均45岁。左髋26例，右髋35例。受伤机制，车祸伤32例，高处坠落伤26例，重物砸伤3例。患者常规影象学检查包括骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及骨盆CT。按Letournal-Judet分型，后壁骨折15例，后柱骨折11例，前柱骨折14例，横型骨折4例，双柱骨折8例，后壁后柱骨折6例，T型骨折3例。合并伤：创伤性休克5例，骨盆骨折28例，坐骨神经损伤3例，其他部位骨折6例。手术时间：所有病例均在入院后3-16天内手术。
1.2 手术方法 前柱选用髂腹股沟入路，后壁、后柱、后壁加后柱骨折用Kocher-Langenbeck入路，T型骨折、双柱骨折选用髂腹股沟入路、K-L入路或联合入路。本组采用髋臼弧形钢板，拉力螺钉，重建钢板内固定，前方入路至关闭切口时要检查股动脉的搏动情况，并完整修复腹股沟韧带，后方入路关闭切口时要检查坐骨神经的完整性。放置引流管1~2根，48h内拔除。早期行患肢CPM功能锻炼，10周后逐渐负重。
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2 结果
本组手术切口全部一期愈合，骨折复位质量按Matta[1]标准评定：解剖复位33例(54.1%)，满意24例(39.3%)，差4例(6.6%)。本组均得到随访，时间6～24月，平均13.5月。功能恢复参照美国矫形外科研究院标准，本组优34例(55.7%)，良15例(24.6%)，可9例(14.8%)，差3例(4.9%)。术后并发症：①异位骨化3例(4.9%)，②股骨头坏死1例(1.6%)，③术后并发坐骨神经损伤2例(3.3%)，④创伤性关节炎5例(8.2%)，⑤股神经损伤1例(1.6%)。⑥下肢深静脉血栓0例(0%)。
3 讨论
3.1 髋臼骨折的分类 目前被广泛采用的分类方法是Letournal-Judet分型和AO分型。Judet1964年提出髋臼骨折的二柱概念，1980年Letournal[2]进一步将髋臼骨折分为5个简单骨折和5个复杂骨折。该分型方法几乎包括所有类型的髋臼骨折，对于评估损伤程度、髋关节功能及预后，评价和比较多种手术方式的效果都有着重要意义。同时对手术方式及手术入路的选择也有着指导作用，已被较多的学者所接受[3][4]。
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3.2 手术适应症 普遍遵循的手术适应症为①骨折累及髋臼负重顶②股骨头与髋臼对位不佳(即股骨头未处于负重顶下方)③关节腔内有游离碎骨片④复合伤或合并同厂同侧肢体损伤时护理需要⑤严重移位的粉碎骨折。还有一些量化的指标如：髋臼后壁骨折缺损面积大于40%以上，骨折块移位>3mm经复位效果不佳的，三个顶弧角<45°等，以往对老年骨质疏松患者主张保守治疗，近年来有学者尝试对此类患者采取切开复位或急诊全髋置换等方法进行治疗，取得的疗效与年轻患者无明显差别，但能否作为一种适应症尚需进一步临床验证。
3.3 手术时机 一般不主张伤后立即手术治疗，对于未合并其他部位损伤且全身情况较好的患者，可在伤后2～6天手术，对于复合伤患者伤后前6天应以处理合并伤及稳定全身情况为主，而伤后11～21天将进入免疫抑制期，不利于患者恢复，因此伤后6～10天为手术的“有利时机”。对于3月以上未做过治疗或首次手术失败的陈旧性骨折，基本上已丧失切开复位的机会，除对少数患者可一试外，以选择其他治疗如全髋置换更为简便。
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3.4 手术入路 Letournal[5]认为没有一个理想的手术入路适应所有的髋臼骨折，由于髋臼的解剖特点，使其不同部位的暴露需要不同的入路，术前要全面仔细地分析患者的X线片、CT片及可能有的三维成像片。骨折类型是选择入路的基础①后壁、后柱、后壁加后柱骨折一定是选择后方的Kocher-Langenbeck入路②前壁骨折、前柱骨折、前方伴后方半横形骨折需要选择前方的髂腹股沟入路③对横形骨折大部可选用K-L入路,如前方骨折线高且移位大时，可选髂腹股沟入路④对于T型骨折和双柱骨折则进行具体分析，每一种入路都有可能，大部分T型骨折可经K-L入路完成，大部分双柱骨折可经髂腹股沟入路完成。现在趋向于后方Kocher-Langenbeck入路，前方髂腹股沟入路完成所有类型手术需要。
3.5 并发症预防 常见并发症有：①感染。髋臼骨折通常合并有多发损伤，如果有肠道、膀胱及阴道的破裂或同侧下肢的开放骨折，均会增加伤口感染的机会。另外，手术区软组织损伤(Morel-Lavalle损伤)、术中淋巴组织的损伤(髂腹股沟入路)、伤口血肿形成等也易造成感染。②神经损伤坐骨神经、股神经。包括坐骨神经、股神经、股外侧皮神经、臀上神经。有文献报道25%的髋臼骨折病人合并有神经损伤，本组3例坐骨神经、股神经损伤均为术中牵拉所致，股神经损伤1例术后1天感觉即恢复，股四头肌力半年内完全恢复，坐骨神经损伤2例均最终恢复。③股骨头坏死。本组1例，被认为与关节囊内侧血供系统障碍有关，另外大重量的骨牵引时间过长，Letournal报告髋臼前柱和后壁也可发生缺血性坏死，主要是由于术中广泛剥离骨膜而造成的。④创伤性关节炎。本组5例，可能造成创伤性关节炎的因素有不良复位，复位螺钉进入关节内，合并股骨头损伤，术前存在骨性关节炎、感染。其中复位不良是创伤性关节炎发生的主要原因。我们的经验是后壁骨折最易发生创伤性关节炎，因为后壁骨折中塌陷骨折不易被发现或被忽视，术中不能准确复位及植骨固定就造成臼面不平整，早期发生创伤性关节炎。⑤异位骨化。病因仍不清楚，在扩展的髂骨股骨入路及Kocher-Langenbeck入路中异位骨化发生率很高，而髂腹股沟入路及女性患者几乎没有发生。关于髋臼骨折异位骨化发生率文献报道各不相同，预防措施为后方入路术后服用消炎痛75mg/d，疗程4~6周，对异位骨化的手术多半在半年后病情稳定后实施。⑥下肢深静脉血栓。本组61例病例均未出现下肢深静脉血栓。为预防下肢静脉血栓发生，嘱患者早期主动和被动功能锻炼，并应用活血药物，本组61例病例均应用葛根素葡萄糖注射液400～600mg/d有效预防了下肢深静脉血栓形成，且未发现任何不良反应。
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参考文献
[1] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop, 1988,230:83.
[2] Letournal E.Acetabular fracture[J].Classificationanel management.Clin Orthop,1980,151:81
[3] 孙俊英，唐天驷，朱国良等.髋臼骨折的Letournal分类与X线表现[J].中华骨科杂志，1994，3：132.
[4] 常敏，苏开荣，李群辉等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1996，4：215.
[5] Letournal E,Judet R.Fractures of the acetabular[J].2 nd.New York:Springer Verlag,1993., http://www.100md.com(裴琰慧 陆佳俊 吴一雄)
[关键词] 髋臼骨折； 手术治疗
[中图分类号] R683.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-116-01
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髋臼骨折是关节内骨折，多为高能量损伤、位置深，解剖关系复杂，过去多采取牵引等非手术治疗，效果不理想。近年来随着对髋臼骨折的认识，内固定材料、手术器械的改进和发展，手术治疗髋臼骨折越来越被广泛接受。自2006年01月～2010年12月，我院手术治疗61例髋臼骨折，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男39例，女22例，年龄16～68岁，平均45岁。左髋26例，右髋35例。受伤机制，车祸伤32例，高处坠落伤26例，重物砸伤3例。患者常规影象学检查包括骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及骨盆CT。按Letournal-Judet分型，后壁骨折15例，后柱骨折11例，前柱骨折14例，横型骨折4例，双柱骨折8例，后壁后柱骨折6例，T型骨折3例。合并伤：创伤性休克5例，骨盆骨折28例，坐骨神经损伤3例，其他部位骨折6例。手术时间：所有病例均在入院后3-16天内手术。
1.2 手术方法 前柱选用髂腹股沟入路，后壁、后柱、后壁加后柱骨折用Kocher-Langenbeck入路，T型骨折、双柱骨折选用髂腹股沟入路、K-L入路或联合入路。本组采用髋臼弧形钢板，拉力螺钉，重建钢板内固定，前方入路至关闭切口时要检查股动脉的搏动情况，并完整修复腹股沟韧带，后方入路关闭切口时要检查坐骨神经的完整性。放置引流管1~2根，48h内拔除。早期行患肢CPM功能锻炼，10周后逐渐负重。
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2 结果
本组手术切口全部一期愈合，骨折复位质量按Matta[1]标准评定：解剖复位33例(54.1%)，满意24例(39.3%)，差4例(6.6%)。本组均得到随访，时间6～24月，平均13.5月。功能恢复参照美国矫形外科研究院标准，本组优34例(55.7%)，良15例(24.6%)，可9例(14.8%)，差3例(4.9%)。术后并发症：①异位骨化3例(4.9%)，②股骨头坏死1例(1.6%)，③术后并发坐骨神经损伤2例(3.3%)，④创伤性关节炎5例(8.2%)，⑤股神经损伤1例(1.6%)。⑥下肢深静脉血栓0例(0%)。
3 讨论
3.1 髋臼骨折的分类 目前被广泛采用的分类方法是Letournal-Judet分型和AO分型。Judet1964年提出髋臼骨折的二柱概念，1980年Letournal[2]进一步将髋臼骨折分为5个简单骨折和5个复杂骨折。该分型方法几乎包括所有类型的髋臼骨折，对于评估损伤程度、髋关节功能及预后，评价和比较多种手术方式的效果都有着重要意义。同时对手术方式及手术入路的选择也有着指导作用，已被较多的学者所接受[3][4]。
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3.2 手术适应症 普遍遵循的手术适应症为①骨折累及髋臼负重顶②股骨头与髋臼对位不佳(即股骨头未处于负重顶下方)③关节腔内有游离碎骨片④复合伤或合并同厂同侧肢体损伤时护理需要⑤严重移位的粉碎骨折。还有一些量化的指标如：髋臼后壁骨折缺损面积大于40%以上，骨折块移位>3mm经复位效果不佳的，三个顶弧角<45°等，以往对老年骨质疏松患者主张保守治疗，近年来有学者尝试对此类患者采取切开复位或急诊全髋置换等方法进行治疗，取得的疗效与年轻患者无明显差别，但能否作为一种适应症尚需进一步临床验证。
3.3 手术时机 一般不主张伤后立即手术治疗，对于未合并其他部位损伤且全身情况较好的患者，可在伤后2～6天手术，对于复合伤患者伤后前6天应以处理合并伤及稳定全身情况为主，而伤后11～21天将进入免疫抑制期，不利于患者恢复，因此伤后6～10天为手术的“有利时机”。对于3月以上未做过治疗或首次手术失败的陈旧性骨折，基本上已丧失切开复位的机会，除对少数患者可一试外，以选择其他治疗如全髋置换更为简便。
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3.4 手术入路 Letournal[5]认为没有一个理想的手术入路适应所有的髋臼骨折，由于髋臼的解剖特点，使其不同部位的暴露需要不同的入路，术前要全面仔细地分析患者的X线片、CT片及可能有的三维成像片。骨折类型是选择入路的基础①后壁、后柱、后壁加后柱骨折一定是选择后方的Kocher-Langenbeck入路②前壁骨折、前柱骨折、前方伴后方半横形骨折需要选择前方的髂腹股沟入路③对横形骨折大部可选用K-L入路,如前方骨折线高且移位大时，可选髂腹股沟入路④对于T型骨折和双柱骨折则进行具体分析，每一种入路都有可能，大部分T型骨折可经K-L入路完成，大部分双柱骨折可经髂腹股沟入路完成。现在趋向于后方Kocher-Langenbeck入路，前方髂腹股沟入路完成所有类型手术需要。
3.5 并发症预防 常见并发症有：①感染。髋臼骨折通常合并有多发损伤，如果有肠道、膀胱及阴道的破裂或同侧下肢的开放骨折，均会增加伤口感染的机会。另外，手术区软组织损伤(Morel-Lavalle损伤)、术中淋巴组织的损伤(髂腹股沟入路)、伤口血肿形成等也易造成感染。②神经损伤坐骨神经、股神经。包括坐骨神经、股神经、股外侧皮神经、臀上神经。有文献报道25%的髋臼骨折病人合并有神经损伤，本组3例坐骨神经、股神经损伤均为术中牵拉所致，股神经损伤1例术后1天感觉即恢复，股四头肌力半年内完全恢复，坐骨神经损伤2例均最终恢复。③股骨头坏死。本组1例，被认为与关节囊内侧血供系统障碍有关，另外大重量的骨牵引时间过长，Letournal报告髋臼前柱和后壁也可发生缺血性坏死，主要是由于术中广泛剥离骨膜而造成的。④创伤性关节炎。本组5例，可能造成创伤性关节炎的因素有不良复位，复位螺钉进入关节内，合并股骨头损伤，术前存在骨性关节炎、感染。其中复位不良是创伤性关节炎发生的主要原因。我们的经验是后壁骨折最易发生创伤性关节炎，因为后壁骨折中塌陷骨折不易被发现或被忽视，术中不能准确复位及植骨固定就造成臼面不平整，早期发生创伤性关节炎。⑤异位骨化。病因仍不清楚，在扩展的髂骨股骨入路及Kocher-Langenbeck入路中异位骨化发生率很高，而髂腹股沟入路及女性患者几乎没有发生。关于髋臼骨折异位骨化发生率文献报道各不相同，预防措施为后方入路术后服用消炎痛75mg/d，疗程4~6周，对异位骨化的手术多半在半年后病情稳定后实施。⑥下肢深静脉血栓。本组61例病例均未出现下肢深静脉血栓。为预防下肢静脉血栓发生，嘱患者早期主动和被动功能锻炼，并应用活血药物，本组61例病例均应用葛根素葡萄糖注射液400～600mg/d有效预防了下肢深静脉血栓形成，且未发现任何不良反应。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures[J].Clin Orthop, 1988,230:83.
[2] Letournal E.Acetabular fracture[J].Classificationanel management.Clin Orthop,1980,151:81
[3] 孙俊英，唐天驷，朱国良等.髋臼骨折的Letournal分类与X线表现[J].中华骨科杂志，1994，3：132.
[4] 常敏，苏开荣，李群辉等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1996，4：215.
[5] Letournal E,Judet R.Fractures of the acetabular[J].2 nd.New York:Springer Verlag,1993., http://www.100md.com(裴琰慧 陆佳俊 吴一雄)