手术治疗重症高血压脑出血100例临床分析
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[摘要] 目的 探讨重症高血压脑出血的手术治疗方式与临床效果。方法 回顾性分析100例重症高血压脑出血患者的临床资料。结果 本组存活84例(84%)，其中ADL评级预后良好(I级～Ⅲ级)者73例(73%)，预后不良(Ⅳ级～V级)者11例(11%)；3月内死亡16例(16%)，死亡病例入院时评分均为6分或以下，出血量为70～90mL，术前均有脑疝或肌张力增高表现。结论 重症高血压脑出血病情危重，死亡率高，致残率高，临床应根据病情个体化选择手术方式以降低病死率和致残率，缩短康复时间。
[关键词] 脑出血； 手术方式
[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-05-225-01
高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，占自发性脑内血肿的60%，其30天死亡率高达35%～52%[1]。目前，手术治疗是其重要的治疗方法之一。2006年1月～2010年10月，我院采取手术治疗重症高血压脑出血患者100例，取得了满意的效果，现总结报告如下。
1 资料
1.1 一般资料：本组共100例。其中男67例，女33例，年龄35～81岁，平均66岁；入院时血压均明显升高，其中SBP140～240mmHg，DBP90～l40mmHg。GCS评分9～11分23例，5～8分77例。偏瘫95例，肌张力增高10例，早期脑疝表现35例。均经头颅CT检查证实为脑出血：基底节区、壳核、血肿67例，丘脑血肿14例，脑叶血肿11例，小脑血肿8例；合并双侧脑室铸形血肿16例。所有患者均于48h内行早期或超早期手术。
1.2 手术方式：(1)传统骨瓣开颅术(传统组)46例。选择对象为血肿量大，意识状态逐渐恶化的脑疝早期患者或已有脑疝的患者，出血部位为皮质下、壳核、壳核-丘脑。采用额颞骨瓣开颅，颞上回或颞中回入路，切开1～2cm皮层入路，直视或镜下清除血肿并电灼出血血管止血。脑水肿明显者予去骨瓣减压，血肿腔放置胶管引流条。(2)小骨窗开颅显微手术(显微组)32例。选择对象为年龄较大，合并有其他系统疾病的患者。①幕上：颞部直切口，小骨窗开颅，骨窗直径约3cm，切开硬膜前先行血肿穿刺，抽出15～20mL血肿，使硬脑膜张力降低后再切开硬膜。经脑沟或侧裂入路，镜下清除血肿并止血，血肿腔置胶管引流。②幕下：后颅窝旁正中切口小骨窗开颅，镜下清除血肿和止血，血肿腔置胶管引流条。术前若合并脑积水，手术同时行侧脑室穿刺引流。(3)定向穿刺血肿抽吸引流术(定向组)22例。选择对象为血肿量在50ml以内，以及年龄大，患有其他严重疾病不能耐受开颅手术的患者。根据血肿位置，在最靠近血肿的部位钻骨孔，以血肿中心部位为靶点，术中抽吸出血肿量为CT显示血肿量50%～75%，并置管引流。术后根据血肿残留量的多少，反复腔内注入尿激酶，以加速血肿溶解并引流。
1.3 疗效评价：按ADL(日常生活能力)进行评价[2]。I级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶持可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；V级：植物生存状态。
2 结果
本组存活84例(84%)，其中ADL评级预后良好(I级～Ⅲ级)者73例(73%)，预后不良(Ⅳ级～V级)者11例(11%)；3月内死亡16例(16%)，3个月内死亡病例入院时评分均为6分或以下，出血量为70～90mL，术前均有脑疝或肌张力增高表现。其中在院死亡2例，均为持续高血压，术后再出血致脑疝死亡。另外14例患者术后1周内因病情加重家属放弃治疗出院。见表1。
表1 ADL日常生活能力评级(n %)
3 讨论
人体正常颅腔急性代偿容积为25～35ml，当出血量大于30ml时容易引起急性颅内压增高，形成脑疝而死亡；此外脑出血形成的血肿对周围正常脑组织的压迫性损伤和血液红细胞溶解，血红蛋白及其降解毒性产物可引起脑缺血、水肿、变性、坏死，可导致出血后的严重并发症如偏瘫、失语、偏盲和感觉障碍等严重残疾[4]。因此，在脑组织严重受压、脑疝发生前或脑疝早期采取手术治疗，可迅速清除血肿和充分减压，减轻对周围脑组织受压迫，达到抢救生命和减轻后遗症的目的。目前高血压脑出血的常见手术方式主要是传统骨瓣开颅清除血肿，小显窗开颅显微手术清除血肿和定向穿刺血肿抽吸引流术3种方式[4]。临床应根据血肿大小、出血部位、对内科治疗的反应、年龄、全身状况、基础疾病等结合现有的医疗条件进行综合判断，选择最适宜的手术方式，提倡个体化原则，不能拘泥于单一术式[5]。
传统骨瓣开颅手术可以快速、彻底清除血肿，减压充分，止血彻底，能及时有效地挽救患者生命，但手术对脑组织创伤较大，仅能提高重症高血压脑出血患者的生存率，术后神经功能欠理想、合并症也偏多。小骨窗开颅显微手术清除血肿较完全、止血也较彻底，显微镜下操作能较好地做到保护周围脑组织和重要供血血管，迅速清除血肿、解除压迫，减少手术创伤，有利于术后脑组织功能恢复，减少手术并发症的发生，术后恢复时间也相对较短。立体定向血肿穿刺抽吸引流术对脑组织损伤小，对全身影响较少，操作简单，适应证广，对不能耐受开颅手术的危重患者也可进行有效的手术治疗。但对出血量较大的患者不能迅速、彻底清除血肿，有效地降低颅内压，不能在术中止血而带来再出血的潜在风险。
总之，高血压脑出血是神经外科常见急症，临床应根据患者的具体情况把握好手术指征，个性化选择恰当的手术方法，以便有效地降低患者的手术病死率，降低致残率，改善患者的生存质量。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].第一版，武汉：湖北科学出版社，2004：687-689 ......
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