糖尿病合并成人Still病一例临床分析
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[关键词] 糖尿病; 成人still病; 类风湿性关节炎
[中图分类号] R781.6+4 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-228-01
1 临床资料
1.1 病史特点 患者，女，67y。发现血糖升高四年, 多关节痛两年余，胃穿孔术后发热近两月。患者四年前因左侧角膜溃疡久治不愈检查发现糖尿病，经胰岛素控制血糖后角膜溃疡得以治愈，患者降糖治疗改用口服降糖药美吡达片及二甲双瓜片。两年余前开始患者先后出现双手近端指关节及双侧踝、膝关节肿痛，进行性加重。查ESR偏高，RF阳性，诊断为类风湿性关节炎(RA)，服用右旋布洛芬4片，tid;甲氨喋呤10mg,qw;全身多关节痛仍反复发作，时轻时重，逐渐出现双手指多关节变形。2008年9月因四肢肘、踝、膝大关节红肿痛再发加重多处求医中西医治疗无效(曾短期使用强的松片口服，因惧副作用停用)及因口服降糖药血糖控制不良于于我科住院治疗,予以甘舒霖R三餐前和甘舒霖N睡前皮下注射、拜糖苹50mg,三餐时嚼服、盐酸吡格列酮分散片15mg qd po控制血糖;RA的治疗继服用右旋布洛芬、甲氨喋呤，并加用密盖息鼻喷剂、α-D3、乐力胶囊等，病情好转后出院。出院后继此降糖方案控制血糖。2009年3月行OGTT+IRT等检查(为第一次；结果见后)。患者于2009年4月再次出现关节疼痛，到某风湿专科医院服用抗风湿中成药。2009年5月16日晨，患者突发上腹部剧痛来我院，经检查为胃穿孔，于外科行胃修补手术，术后发热,经各种治疗无效。
既往有高血压史，血压最高为150/100mmHg,常服卡托普利片。其子有糖尿病。
1.2 诊治经过 入院后急行胃穿孔修补手术，术后加强抗感染治疗及胰岛素降糖治疗。术后第三天开始发热，体温可达39℃以上。后出现咳嗽咳痰，X线提示右侧胸腔积液，两次胸腔穿刺抽液检查。曾转外院治疗半月余，后再转回我院外科。切口分泌物多次培养分别为表皮葡萄球菌、乳酸菌、克雷伯杆菌，先后使用各种抗生素(包括头孢类、喹诺酮类、碳烯类及抗真菌药)，患者发热不退，引流竇道切口不愈合，血糖控制不佳。7月10日转入内科继续治疗。
1.2.1 辅助检查：血肾功能、电解质、血脂：正常；肝功能：Alb 20.0g/L；尿常规：GLU+2 PRO+-；HbA1c:7.8%；血液分析：WBC 15.3G/L RBC 2.32T/L HGB 82G/LN% 0.879 L% 0.138；EKG:心肌受损；B超：胆囊炎，脾肿大；血培养：阴性；痰培养：阴性；PPD试验：阴性；结核蛋白芯片：阴性；胸水生化：GLU 13.47 mmol/l(3.50-6.10)TP 31.90g/L(67.00 - 82.00) Cl101.90 mmol/L(96.00-106.00)LDH 475.00U/L(<240.00) ADA 7.10U/L(0.00-40.00);抗核抗体普Ⅰ：类风湿因子RF 3,470.00kIU/L(<30);ESR:142mm/h;ASO:阴性;甲功三项:正常。
转入我科时，患者发热，咽痛，咳嗽少痰，多关节肿痛，恶心呕吐，纳差，头晕乏力，大小便正常。PE:T37.8℃，体重指数、(BMI)20.3kg/m2，精神差，四肢及胸壁可见皮疹，压之褪色。右下肺呼吸音减弱，可闻湿啰音。HR90bpm,节律齐，未闻杂音。四肢大关节红肿，伸曲不利、疼痛。双下肢压陷性水肿。右上腹切口渗液，敷料潮湿。
1.2.2 诊断：1.2型糖尿病合并成人Still病 2.类风湿性关节炎(RA) 3.胃穿孔术后竇道形成并感染4.高血压2级.极高危组
1.2.3 内科治疗:予以DXM 5mg静脉注射并继续以胰岛素强化治疗方案，患者以上诸症很快缓解，血糖得以较好控制，第5日血液分见：WBC 5.7G/L N﹪0.774↑ L﹪0.201。7月21日患者出院，出院后糖皮质激素改用强的松片15mg口服逐渐减量,患者伤口渐愈合，两月余后查OGTT+IRT等检查(为第二次；结果见后)。
2 讨论
2.1 关于诊断问题。成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)，可以说还是临床综合征，其发病机理仍是个谜。其发病与感染诱因有关，目前无特异性自身抗体， 以发热、皮疹、关节痛/炎为三大临床表现，常有网状内皮系统累及(如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大)，以急性时相反应为突出的实验室特征(白细胞、血清铁蛋白增高)的系统性风湿病。其发病机理还不清楚，诊断目前还是排除性的，一般须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病，治疗主要还是经验性的。目前临床对该病 的诊断主要遵从两个标准。(一)诊断标准一：1、主要条件：(1)发热≥39℃，并持续一周以上；(2)关节痛持续2周以上；(3)典型皮疹；(4)白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80；2、次要条件：咽痛，淋巴结肿大和/或脾肿大，肝功能异常，类风湿因子和抗核抗体阴性；3、应该排除的疾病：(1)感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)；(2)恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤，白血病)；(3)风湿病(尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎)。具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。(二)诊断标准二(Cush标准)：1、必备条件 (1)发热≥39℃；(2)关节痛或关节炎；(3)类风湿因子<1：80；(4)抗核抗体<1：100。2、另备下列任何两项：(1)血白细胞≥15×109/L；(2)皮疹；(3)胸膜炎或心包炎；(4)肝大或脾大或淋巴结肿大。该患者显然符合诊断标准一，诊断也是一种排除性与回顾性，同时其类风湿因子强阳性，因此将该患者成人Still病与类风湿性关节炎的诊断并列。有学者认为AOSD是RA的一个过程或某个阶段，或是RA的一种变异型；或是一独立的疾病。该患者更倾向前一种观点，对AOSD的认识有待于临床更进一步的探讨和研究。
2.2 通过本例病案分析，体会到在临床工作中我们的思维和视野不开阔，针对患者发热、血象、腹部伤口有渗液局限于抗感染治疗方面的探讨，多次行血培养、痰培养、药敏试验，选择多种抗生素及抗真菌药治疗均无效。其间也曾考虑到小剂量使用激素，如患者四肢关节红肿痛、RF阳性、血沉快、抗风湿药无效及高热，但鉴于患者腹部伤口长时间不能愈合，使用后会延期愈合，所以放弃。以致病程延误2月之久，之后，经过多次讨论和分析，采用回顾性、排除性的诊断方法，患者符合成人still病诊断标准，予以激素治疗，临床症状迅速缓解。
2.3 应激及类风湿性关节炎对糖尿病胰岛素抵抗的影响。经激素治疗后患者发热退，诸症缓解，饮食恢复正常，胰岛素用量下降，血糖控制渐趋理想，胰岛素使用量明显减少，血糖控制更为理想。以上表明病因治疗(包括糖尿病急性并发症诱因及合并症)在降糖治疗中的重要性。急性应激状态、感染、创伤、合并其他严重疾病等情况下 ......
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