重症急性胰腺炎继发胰腺感染32例临床分析
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[摘要] 目的 探讨急性重症胰腺炎继发胰腺感染的相关因素及治疗方法。方法 回顾性分析32例急性重症胰腺炎继发胰腺感染患者的临床资料。结果 未继发感染组无死亡病例，继发感染组死亡6例，两组比较有显著性差异(P<0.05)。未继发感染组平均住院时间低于继发感染组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论 重症胰腺炎继发胰腺感染将显著增加患者的死亡率及住院时间。
[关键词] 急性胰腺炎； 继发胰腺感染； 影响因素
[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-239-01
重症急性胰腺炎(SAP)起病急，病情凶险，易发生各种并发症，并导致多器官、系统功能障碍，甚至衰竭，死亡率高。2006年1月～2010年12月，我院外科共收治急性重症胰腺炎继发胰腺感染32例，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨其危险因素、诊断、治疗及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共75例，其中男31例，女44例；年龄19～78岁，平均49.5±13.2岁；所有患者的诊断均符合“中华医学会外科学会急性重症胰腺炎诊断标准”[1]，其中继发胰腺感染32例，占同期SAP住院患者的42.67%。
1.2 治疗方法：
1.2.1 非手术治疗：(1)所有病例入院后即予禁食、持续胃肠减压；补液扩容，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，力争使患者在入院后24～48h内血流动力学指标趋于平稳；(2)应用足量有效抗生素；(3)使用胰酶抑制剂抑制胰腺分泌；(4)应用西米替丁、生长抑素、抗胆碱药、抑肽酶；(5)营养支持，早期血流动力学稳定后即给予肠外营养。平均入院治疗后第13±6.5天开始过渡至PN+EN治疗，通过胃镜下放置空肠营养管或床边经鼻放置螺旋鼻肠管并经X线检查证实营养管进入空肠后开始实施EN；(6)应用中药生大黄20g煎水自胃管注入导泻，每日2次，皮硝500g袋装后腹部外敷，每日更换，促进腹腔积聚液体的渗出和吸收。(7)给以重症监护，密切观察病情变化，随时调整治疗方案。
1.2.2 手术治疗：临床诊断胰腺继发感染者均采取手术治疗。手术方式：早期病例行常规开放手术，包括坏死组织清除，放置冲洗引流管道、胆总管切开T管引流等。延期病例行常规开放手术，包括清除坏死组织及引流，胰被膜切开，胰床松动加胰腺坏死组织清除，多管引流，合并有胆道梗阻行胆囊切除胆总管切开取石，疏通胆总管下段放置T型管。
1.3 统计学分析：所有数据使用SPSS12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用X检验。P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
未继发感染组无死亡病例，继发感染组死亡6例，两组比较有显著性差异(P<0.05)，直接死亡原因均为多脏器功能衰竭。未继发感染组平均住院时间低于继发感染组，两组比较有显著性差异(P<0.05)。见表1。
表1 两组预后及住院时间比较
注：与未继发感染组比较，未继发感染组*P<0.05。
3 讨论
SAP是一种并发症多、死亡率高、治疗棘手的外科急症。近年来随着对SAP的发病机制认识的不断深入，SAP在急性炎症反应期的处理上取得了较大进展，其总死亡率下降至10%～15%左右。但国内外统计约有40%～70%SAP患者在经历了炎症反应期后胰腺会继发感染[2]。大量证据表明，胰腺继发感染的主要原因是肠道菌群移位[3]。SAP除了局部的病理损伤外，常伴有全身性急性炎症反应综合症。在应急激素和炎症介质的作用下，肠道屏障功能受损，肠道出现血管收缩，血流减少，导致出现缺血性再灌注损伤，从而直接损伤肠道组织、肠粘膜屏障，致使肠道通透性增加以及肠道运动减弱或停止；SAP发生时肠道功能发生改变，肠腔积液、积气，肠管扩张，使肠道内以革兰氏阴性菌为主的需氧杆菌过度繁殖，双歧杆菌和乳酸杆菌明显减少，肠道微生态失调，致使肠道致病菌群及毒素易位引起其他部位甚至全身性感染；SAP患者的T淋巴细胞、巨噬细胞吞噬功能下降，导致清除细菌的能力下降，机体对感染的易感性增加。此外，胆源性感染、各种侵入性操作如引流、灌洗等都可导致SAP继发胰腺感染。
SAP患者出现以下情况时应高度怀疑为胰腺继发感染：①病人出现持续或反复发热，甚至脓毒血症表现(畏寒、寒战，心率增快，血压下降等)且可排除全身其它部位感染可能。②外周血WBC数明显增高或低于正常范围并可伴有血小板数下降，CRP进行性升高。③CT动态监测可见胰周坏死范围扩大，界限模糊，由肾旁前间隙内向肾周间隙及肾旁后间隙蔓延的局限或广泛蜂窝织炎样积液以及脓肿形成、肾筋膜增厚，间隙内可出现腹膜后“气体征”。④病人可出现腰背部肿痛，查体可见局部皮肤、皮下组织厚实感，有时可见局部红肿或皮下出血样淤斑伴皮温升高。⑤腹水培养阳性，腹部二个以上部位腹膜刺激征。一旦证实继发胰腺感染且病情继续恶化者应立即中转手术[4]。这就需要在非手术治疗治疗过程中，密切观察临床症状、体征，结合CT的动态变化对继发胰腺感染做出早期诊断和处理[5]。
总之，重症胰腺炎继发胰腺感染将显著增加患者的死亡率及住院时间。对继发胰腺感染者，有效的外科手术是最重要的治疗手段，抗生素治疗仅仅是辅助方法，严格掌握手术适应症，合理选择手术时机，是提高治愈率，降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45(11)：727.
[2] Uhl W,Warshaw W,Imric C et al.Intermational Association of Pancreatology,IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis[J] ......
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