括约肌保存术治疗肛门直肠瘘64例体会
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[摘要] 肛门直肠瘘手术治疗关键是如何保存括约肌的完整，因为这关系到肛门功能。许多学者采用缝合闭锁、组织填塞或隧道式括约肌保存术治疗肛门直肠瘘各有特点。自1995年以来，我院采用括约肌保存术治疗肛门直肠瘘64例，效果显著，可将主管道侵及的括约肌完整的保存，术后肛门功能无损伤，伤口愈合快，疗程短。
[关键词] 括约肌保存术； 肛门直肠瘘治疗及疗效
[中图分类号] R657.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-251-01
概述 目前，肛门直肠瘘的治疗是手术治疗，其手术的基本原则是正确地寻找内口，将其开放，并将全部瘘道开放，待二期愈合。这种手术已被国内外学者所公认，成为治疗肛门直肠瘘的有效方法和金标准。但是，其缺点是组织损伤面积大，疗程长，部分病人因主管道侵及括约肌较多，术后引致不同程度的肛门失禁，挂线术是一种古老的传统方法，虽然可在括约肌断端周围形成纤维化瘢痕，可避免失禁。但在主管道或内口位置较高的病例，因侵及括约肌多，治疗上也是非常复杂困难。近年来，许多学者一直在探讨保存括约肌的手术这一课题，如日方的高野正博诸学者及国内的如哈尔滨肛肠医院王成宪、刘跃江等开展的隧道式括约肌保存术，都用不同的方法将侵及的括约肌保存下来，不被切断，术后肛门功能无障碍。有的手术操作严格，要求太高，如高野式，有的比较简单，只放引流条，如哈尔滨肛肠医院的隧道式，但都各有缺点，如疗程长、住院时间久、操作要求高、易复发。
自1995年来，笔者受先师郑观炳主任和老师杨新庆主任的指导和影响，在临床工作中一直探索寻求一种能保存主管道所侵及的全部括约肌的治疗肛门直肠瘘的简单手术式。患者疗程短，疗效保证，这两点是我在肛门直肠瘘手术研究中的追求，要保存括约肌就必须涉及到肛门直肠瘘主管道和括约肌的关系，也就是说主管道穿行在哪些括约肌的上方，这些括约肌如何完整地保存下来，术创必须小，对手术式的要求应该是手术后不受排便的影响，也就是说不受污染物感染的影响，术后不需禁食、禁便，因肛门肛管的生理学、解剖学因素决定它做到无菌是很难的，要满足上述手术式的设计，这就首先需要考虑到肛门直肠瘘的病因及病理，如能将原发感染灶的感染通道切断，则肛门直肠瘘可治愈。第二要考虑消灭病理主管道，那就要清除主管道路内坏死感染组织，利用特制小探针搔刮主管道，使之呈现新鲜组织，有利于主管道愈合。根据上述两点要求，我设计出一种简单的括约肌保存术，经64例观察，收到良好效果。现报告如下：
1 临床资料：
1.1 一般资料：共64例，男43例，女21例，年龄最大者65岁，最小的6岁。
肛门直肠瘘的类型：高位括约肌间瘘16例，低位括约肌间瘘17例，坐骨直肠窝瘘25例，直肠会阴瘘4例，骨盆直肠窝瘘2例。
疗程：平均疗程12.6天，最长疗程23天，最短疗程4天。
肛门功能评定：本组64例肛门功能正常，无肛门畸形，肛周情况正常。
对照组(挂线组)63例，本组采用挂线术，即经内口主管道挂线，挂线处括约肌被绞窄，后经大约3周慢性切开，于是内口主管道开放。本组最大年龄最大者69岁，最小的7岁。
肛门直肠瘘的类型：高位括约肌间瘘18例，低位括约肌间瘘14例，坐骨直肠窝瘘27例，直肠会阴瘘3例，骨盆直肠窝瘘1例。
疗程：平均疗程48.5天，最长疗程99天，最短疗程15天。肛门功能评定：1.肛门功能正常，无肛门畸形，肛周干燥者18例，占28.6%。2.肛门功能良好，能控制排便，有肛门畸形者38例，占60.3%。3.肛门功能不良，控制稀便困难，不能控制排气者7例，占11.2%。
1.2 统计学处理：
两组对照处理三项比较数据：
1两种术式对肛门功能影响的比较，如表一；
2两种术式治疗效果的比较，如表二；
3两种术式疗程的比较，如表三。
表一
P<0.01有显著差异
表二
P>0.50 差异不明显
表三
p<0.01 有显著差异
1.3 疗效标准 治愈：症状消失，内口及全部瘘道愈合：症体征与治疗前无差别，主管道未闭锁，内口存。
1.4 术前的准备：无特殊准备，只需清洁灌肠即可。
1.5 手术方法：截石位，常规消毒皮肤，采用普鲁卡因肾上腺素局麻，清拭肛管和直肠下段，将外部瘘道全部开放，但将主管道一段保存，用细探针自内口穿过主管道，轻搔刮瘘道内坏死的瘢痕组织，使之有轻微渗血为止。外口附近瘘道开放、剪开，刮除坏死及感染组织，创面尽量小。主管道内可用细条碘纱块贯穿引流，第二天换药时换用胶条引流，第三、四天拔除引流条。
1.6 内口处理：内口处理经搔刮后致微渗血状态，自内口处经肛管粘膜皮肤向外用含5000：1肾上腺素浸润肛管皮肤之间的间隙，浸润完毕后用尖剪刀沿此间隙游离一隧道，呈放射状，宽度不超过1.2cm，游离后的皮肤粘膜及粘膜下组织用7号线或橡皮圈结扎，结扎物经用枯痔液注射充盈，加速其坏死脱落。切开处用凡纱或碘纱块填塞压迫引流。
1.7 术后处置：术后第一天，主管内碘状纱块拔出换成胶管引流，第三天拔除。肛管内术后第一天换成凡纱填塞，第三天后用生肌膏外敷。
2 讨论：有些学者采用组织充填法和缝合闭锁法等做肛瘘括约肌保存术，一旦感染，则手术失败，因肛管肛门是最易污染的部位，使该部位完全无菌是很困难的，本文报告的术式是括约肌上部沿主管道引流，沿肛管经内口向下改道引流的方法。所以无感染之虞。手术后病人可每日排便，并不影响术创的愈合。
3 我对本术的体会是：
3.1 对主管道应轻搔刮干净，引流充分，分层次分阶段不同引流法，术创用生肌膏外敷；
3.2 内口处理要干净、彻底。内口附近的松驰组织要连同切开后的组织一同结扎，使内口创面彻底引流更充分。内口愈合在先，其他新创面愈合在后；
3.3 术创附近组织结扎的作用①不仅可以引流；②使内口附近创面更清楚、更彻底。为内口早先愈合创造条件。③使内口上端正常粘膜往下移位，盖住原内口创面，起到保护和营养作用，对内口处的创面愈合作用显著。④通过结扎使创面纵向深度缩短，宽度相对增宽，更有利于引流和创面愈合。
3.4 术后抗感染治疗的必要性。因为大多数肛瘘都存在感染性病灶，术后中西药抗感染一定要从术后开始，直到创面基本愈合，疗程从7天到15天不等。
4 小结：本文详细地报告了一种新的括约肌保存手术式，可将主管道侵及的括约肌全部保存下来，肛门功能无损伤，其特点是将主管道搔刮干净，内口处另僻一浅道，内口两侧组织结扎，使创面位置下降，深度缩短 ......
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