慢性鼻窦炎鼻息肉修正性鼻内镜手术85例临床分析
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[摘要] 目的 探讨鼻内镜治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床效果。方法 对所有患者术前应用抗生素，根据患者情况选择合适的麻醉方式，在给予鼻内镜手术时根据患者情况同时给予中、下鼻甲成形术和鼻中隔矫正术。术后给予积极正确的处理以及随访。结果 85例慢性鼻窦炎鼻息肉患者治愈68例，占80%；换转14例，占16.47%，无效3例，占3.53%，其中I型患者治愈率和好转率最高，III型患者最低。术后鼻腔粘连2例；出现眶内淤血1例，脑脊液鼻漏1例。结论 修正性鼻内镜手术对慢性鼻窦炎鼻息肉疗效显著，总体治愈率较好，值得临床推广。
[关键词] 鼻窦炎； 鼻息肉； 内镜手术
[中图分类号] R765.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515(2011)-05-252-01
慢性鼻窦炎鼻息肉是临床常见病和多发病。传统的手术方式对病变切除往往不够干净，病情易复发[1]。鼻内镜手术室微创手术在鼻科的应用，可在直视下将病变组织彻底清除，又能尽可能的保留鼻腔正常的生理功能和组织结构，从而改善鼻腔、鼻窦的通气引流[2]。本研究对34例腹膜透析相关腹膜炎患者进行了临床分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2008年～2010年鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的患者85例，其中男47例，女38例；年龄(23～57)岁，平均(37.28±2.5)岁；症状为鼻塞、流脓涕以及头痛者72例；嗅觉下降者51例；记忆力减退者21例；所有患者均行常规鼻窦冠状位CT扫描，并可在必要时给予横断轴位扫描；鼻窦炎鼻息肉分型和分期[3]：见表1。
表1 患者临床分期和分型
1.2 手术方法 术前全身应用抗生素3d，鼻息肉患者提前一周使用糖皮质激素，局部曲安奈德喷鼻；高血压者应将血压控制在正常水平。
麻醉方式根据患者分型不同而不同。患者仰卧，为了方便手术，可将患者头部抬高30o。常规术前消毒铺巾。采用地卡因棉片对鼻腔黏膜进行表面麻醉并收敛鼻腔2次。手术采用Messerk-linger方式，使用Stryker鼻内镜系统。手术先吸割鼻腔中的息肉组织，再逐步切除钩突，将筛泡打开，以使病变鼻窦的窦口打开，对窦口和窦腔中的病变组织进行清理。下鼻甲肥大者给予下鼻甲骨折外移及部分切除；中鼻甲肥大者给予中鼻甲剖开切除；对于鼻中隔偏曲者给予鼻中膈粘膜下切除。
1.3 术后处理 术后抗生素静滴(5～7)d；止血剂静推(2～3)d；如果鼻腔或鼻窦粘膜内有息肉或水肿改变，5mg地塞米松静推7d；1%麻黄素滴鼻，每天3次，持续2周；鼻腔填塞物在术后(24～48)h取出，隔天换药，半个月后改为7d换一次药，持续3个月；每周冲洗一次术腔，持续(1～2)个月；伯克纳气雾剂喷鼻，持续3个月。术后随访(6～18)个月，对疗效进行评价。
1.4 疗效评价 临床症状消失，窦口开放良好，窦腔粘膜出现上皮化改变而未见脓性分泌物为治愈；症状明显改善，窦腔内有少量脓性分泌物，部分黏膜有水肿、肥厚以及肉芽组织形成为好转；临床症状无改善或加重，术腔有粘连，窦口狭窄甚至闭锁，窦腔内有脓性分泌物为无效。
2 结果
2.1 治疗效果 85例慢性鼻窦炎鼻息肉患者治愈68例，占80%；换转14例，占16.47%，无效3例，占3.53%，其中I型患者治愈率和好转率最高，III型患者最低。见表2
表2 85例患者治疗效果[n(%)]
2.2 并发症 术后鼻腔粘连2例；出现眶内淤血1例，考虑由于术中损伤眶纸板所致；脑脊液鼻漏1例，考虑与该患者曾行3次鼻息肉手术，导致鼻腔解剖结构消失有关。均经保守治疗后痊愈，未见鼻泪管和视神经损伤以及大出血等并发症。
3 讨论 慢性鼻窦炎鼻息肉病因复杂，感染和变态反应是重要因素。其中变态反应可使鼻黏膜肿胀、窦口狭窄，导致窦腔内分泌物引流障碍诱发无菌性炎症；而鼻窦内存在的脓性分泌物对鼻腔鼻窦黏膜进行长期刺激，导致淋巴回流障碍和血栓性静脉炎，水肿的黏膜逐渐变成息肉。临床上很多伴有鼻腔解剖变异的慢性鼻窦炎患者在性鼻内镜手术治疗后效果并不明显，而在给予中、下鼻甲成形以及鼻中隔矫正等手术以后症状可明显改善。另外，鼻腔解剖结构变异对手术操作亦有影响，手术安全性降低，术后换药难度增加，容易反复损伤鼻黏膜，增加术后并发症的发生率。
鼻内镜手术前应做好充分准备以提高治愈率减少并发症。包括术前鼻镜、鼻内镜以及CT检查，对病变的范围和部位有所了解，熟悉解剖结构，尤其是要注意观察是否存在解剖变异。另外鼻腔内分泌物的来源和性质、鼻腔黏膜的状况都对病情分析有十分重要的意义。术前常规使用抗生素，并给予有变应性反应的患者激素治疗，对炎症反应的控制和术中出血都十分有利。
在开放狭窄甚至闭锁的上颌窦口时，应对自然口前下方的正常黏膜给予保护，尽量避免因窦口形成瘢痕而影响上颌窦通气引流；使用30o镜仔细清理额隐窝区病变，扩大额窦开口时应谨慎操作，以免损伤鼻泪管、筛前动脉以及眶纸板；对上颌窦和筛窦的粘膜功能进行准确评估，对于息肉样变以及明显增厚的不可逆病变黏膜予以切除，而对于水肿或者轻度增厚的可逆病变黏膜以及正常黏膜应予以保留；如果前后组筛窦存在广泛而严重的病变，轮廓化筛窦对术后引流以及窦腔上皮化都有利；对于蝶窦的病变应以开放自然口和前壁为主，对于窦壁(尤其是后壁和外侧壁)的不可逆病变黏膜不可强行切除，以免颈内动脉以及视神经管损伤而引起严重并发症。
鼻内镜术后处理和门诊随访对手术效果的影响不可忽视[4]。鼻腔冲洗一直被认为是辅助治疗措施中十分重要的一种，许多学者主张应在鼻腔填塞物取出后每天进行冲洗并清理痂皮。且冲洗和清理过于频繁反而可能对新生黏膜上皮造成反复损伤，严重者可引起鼻腔出血甚至大出血。且黏膜上皮对术后息肉的形成也有重要影响。因此我们采取术后抗生素静滴(5～7)d；止血剂静推(2～3)d；如果鼻腔或鼻窦粘膜内有息肉或水肿改变，5mg地塞米松静推7d；1%麻黄素滴鼻，每天3次，持续2周；鼻腔填塞物在术后(24～48)h取出，隔天换药，半个月后改为7d换一次药，持续3个月；每周冲洗一次术腔，持续(1～2)个月；伯克纳气雾剂喷鼻，持续3个月。随访发现大部分患者经过4次左右的鼻内镜门诊换药术腔即可达到不错的状态，且并未增加鼻腔鼻窦粘连的发生率。而少数患者术后遵医嘱较差，导致疗效不佳。
总之，修正性鼻内镜手术对慢性鼻窦炎鼻息肉疗效显著，总体治愈率较好，值得临床推广。
参考文献
[1] 刘冰.鼻窦内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的护理[J].护理研究 ......
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